Blog
Naziv: kobalamin, koji postoji u više hemijskih oblika; engleski: cobalamin, francuski: cobalamine; nemački: Cobalamine
Poreklo naziva: kobalt + vitamin = kobalamin
Vitamin B12 učestvuje u metabolizmu masti i proteina i omogućava za život važne procese, poput kontrole gena. Potreban nam je u malim količinama, pa odraslima treba 2,4 µg, trudnicama 2,6 µg, a dojiljama 2,8 µg. Meso i mlečni proizvodi su izvor vitamina B12, dok su vrlo retki biljni izvori ili pečurke nepouzdan izvor tog vitamina. Ljudsko telo ga skladišti u jetri i štedimo ga, pa se njegov manjak može javiti nakon nekog vremena, katkad i više godina, nakon što ga više ne unosimo hranom. Dugotrajno korišćenje lekova poput metformina i lekova koji smanjuju lučenje kiseline u želucu može izazvati nedostatak vitamina B12. Nedostatak se može javiti kod nekih dugotrajnih bolesti sistema za varenje, veganske i u manjoj meri vegetarijanske ishrane, kao i u starijem životnom dobu. Posavetujte se sa lekarom, farmaceutom ili nutricionistom. Postoji više oblika vitamina B12, u tabletama, kapsulama i sprejevima, a svi su podjednako delotvorni u suplementaciji.
Istorijat otkrića vitamina B12
Vitamin B12 otkriven je zbog bolesti koju njegov nedostatak izaziva, perniciozne anemije, a koja se ne leči gvožđem. Ta vrsta anemije bila je smrtonosna sve do tridesetih godina XX veka, kada se u lečenju počela koristiti svakodnevna ishrana životinjskom jetrom. U roku od dvadesetak godina iz jetre je izolovan vitamin B12 i nekada smrtonosna bolest postala je potpuno izlečiva. Čak tri Nobelove nagrade povezane su sa istraživanjem vitamina B12.
„Ni na jednom polju dostignuća nema sjajnijeg primera ili većeg doprinosa ljudskom rodu od dva otkrića koja su dovela do pobede nad dve pošasti – šećernom bolešću i pernicioznom anemijom. Dugo vremena lečene empirijskim i uglavnom palijativnim merama, ove dve bolesti postale su sinonim bespomoćnosti i laicima i medicinskim profesionalcima, a svaka od njih odnosila je hiljade žrtava, dok su njihovi voljeni i lekari bili prisiljeni samo gledati u nemoći.“
Ferall Harmon Moore ostavio nam je zapis jedne epohe u svom diplomskom radu 1932. godine; oduševljenje koje smo ostavili daleko iza sebe na šinama vremena. I dok pamtimo otkriće i medicinsku primenu insulina kao uspeh medicine, pobeda nad jednom neobičnom anemijom izmiče javnoj svesti. Pošast mnogih bolesti većina nas nije ni doživela i svaki podsetnik na ta vremena dobrodošlo je osveženje u opštim trendovima odsustva zahvalnosti za trenutak u kojem živimo.
Anemija nije jedna, već više bolesti različitih uzroka. To smo počeli shvatati u XIX veku, u vreme dok je hematologija tek kretala na svoj put da postane zasebna medicinska struka. Istorijski termin „hloroza“ za sadašnji pojam anemije izazvane manjkom gvožđa, bio je vrlo neprecizan termin iza kojeg su se mogli skrivati različiti uzroci, od psihičkih bolesti do neuhranjenosti [1]. Postojala je anemija koja se nije mogla lečiti gvožđem i koja je bila smrtonosna, izazivajući lagano i sistematsko propadanje, i dobila je naziv perniciozna anemija. Puno godina kasnije saznaćemo da težak nedostatak vitamina B12 onemogućuje hematopoezu, stvaranje krvi. U XIX veku to nismo znali. Istoričari medicine uglavnom kratko navode škotskog lekara koji je prvi opisao slučaj perniciozne anemije, ali ne zastati nad njegovim radom velika je nepravda. Lekar James Scarth Combe bio je talentovan i već je sa devetnaest godina postao hirurg. Njegovo znanje nije ga moglo pripremiti za zagonetnu bolest. U julu 1821. godine posetio ga je, do tada zdrav, Alexander Haynes, star 47 godina. Imao je ubrzan puls, lako se umarao, jezik mu je bio prekriven dlakavim naslagama, bio je bledo-siv i bledih usana, a žalio se na učestale, tamne stolice vrlo neugodnog mirisa. Vremenom su mu oticale noge i osećao se sve slabijim. Combe je probao klasičan način lečenja anemije solima gvožđa i vodom iz izvora bogatom gvožđem, promenom ishrane, laganim vežbanjem. Pacijent se osećao bolje, ali ubrzo mu se stanje pogoršalo. Posumnjao je na problem dijabetesa i jetre, ali nije uspeo dokazati izvor bolesti. Combeova lepota karaktera leži u odsustvu sujete i poslao je pacijenta dvojici svojih kolega, u nadi da će oni prepoznati uzrok i naći lek, ali ni oni nisu mogli učiniti više od njega. Do januara 1822. godine pacijentovo stanje se znatno pogoršalo, oticanja nogu bila su sve izraženija, i dalje je bio vrlo bled i umoran. Combe je posegnuo čak i za živinim solima, opijumom i taninima biljaka (adstrigensima), ali bez ikakvog uspeha. Alexander je umro za nekoliko nedelja sa svim znakovima nakupljanja tečnosti u plućima. Combe je, zajedno s dr. Kelliejem, započeo vrlo detaljnu obdukciju i uočio da je pacijent imao vrlo malo krvi u krvnim sudovima, ispod srčane opne nalazila se nakupljena tečnost, a moždana opna dura mater bila je neobično bleda i sa vrlo malo sudova. Mozak nije bio u boljem stanju i tkivo je bilo vrlo lagano, slabih krvnih sudova. Jetra, bubrezi, pankreas i creva kao da nisu imali dovoljno krvi. Opisao je stanje kao „exsanguine“, lišeno krvi, a uzrok nije bio poznat. Combe je predstavio nalaze vrlo objektivno, bez potrebe da odmah stvara zaključke, i otvoreno priznao neuspeh tadašnje terapije. Combeov eruditski pristup medicini vidljiv je i kroz detaljno pretraživanje literature tog doba, u kojoj je našao na presedane. Suvereno i tečno koristeći latinski i francuski jezik, citira delo Miscellanea Curiosa autora Martinusa Bernhardusa de Reiseliusa, kao i francuske lekare Lieutauda i Halléa, koji su opisali slične pacijente. Vrlo jasno objašnjava da su opisani slični slučajevi dr. Halléa bili rudari u Anzanu koji su se verovatno otrovali teškim metalima [2]. Najviše iznenađuje Combeova precizna vizija kada citira svoga kolegu dr. Younga, autora dela „Introduction to Medical Literature“ (Uvod u medicinsku literaturu), koji je smatrao tu tegobu „vrstom dispepsije, jer verovatno nastaje zbog bolesti sistema za varenje i apsorpcije, u kome se skriva uzrok ovog poremećaja“. Težak nedostatak vitamina B12 uzrokovan je bolešću u kojoj želudac ne stvara dovoljno intrinzičnog faktora, koji omogućava apsorpciju vitamina B12. Opis dr. Younga je neverovatno precizan, ali smo trebali čekati nivo nauke XX veka da eksperimentalno potvrdi tu intuitivnu ideju. Mlade generacije medicinskih radnika mogu puno naučiti iz njegove objektivnosti i studioznosti.
Nažalost, Combeov velik trud bio je kilometrima daleko od definisanja perniciozne anemije i vitamina B12, ali je bio prvi korak u tom pravcu. Sledeći su na redu bili velikani medicine. Thomas Addison, lekar koji je postao poznat po otkriću Addisonove bolesti nadbubrežne žlezde, 1855. godine opisao je „idiopatsku anemiju“, pomalo sličnu bolesti Combeovog pacijenta [3, 4]. Addison je pacijentima pristupio ne sa hematološkog aspekta, već sa pozicije interniste, više opisujući poremećaje funkcije drugih organa kao posledice perniciozne anemije, koja tada još nije dobila ni svoje ime. Kao i Combe, Addison precizno opisuje „voštani“ izgled pacijenata i smrtonosnost ove anemije, koja se nije mogla lečiti gvožđem. Treći velikan je ciriški lekar Anton Biermer. Godine 1871. u časopisu Correspondenzblatt fur Schweizer Ärzte detaljno je opisao 15 slučajeva opasne i smrtonosne anemije i dao naziv bolesti, progresivna perniciozna anemija [5]. Biermerov primer zainteresovao je lekare širom kontinentalne Europe, ali ostavio je slab uticaj na lekare engleskog govornog područja, sve do uredničkog članka u časopisu Medical Times and Gazette 1876. godine, naslova “Pernicious Anaemia, a New Disease“. Biermerov učenik Hermann Müller 1877. godine vrlo je detaljno opisao 29 novih slučajeva perniciozne anemije u Biermerovoj klinici.
Hematolog Hans-Jürg Huser 1966. je godine prvi uočio činjenicu koju smo gotovo zaboravili u istoriji medicine. Biermerovo otkriće verovatno nije bilo posledica slučajnog statističkog broja obolelih u okolici Züricha. Većina obolelih bile su žene iz siromašnijih slojeva društva i Müller je opisao samo četiri muškarca, a 83 posto slučajeva bile su radnice u industriji svile. To nije moglo biti slučajno. Godine 1859. u Švajcarskoj je počelo korišćenje sintetskih anilinskih boja za bojenje svilene tkanine, a boja je sadržavala jedinjenja hroma, koji se koristio prilikom njihove sinteze. Radnice uglavnom nisu bile u direktnom kontaktu sa bojama, već kroz prašinu nastalu šivenjem i krojenjem. U industriji su se koristili i drugi metali, poput olova, kalaja i gvožđa. Hans-Jürg Huser postavio je hipotezu da je korišćenje boja sa hromom moglo ubrzati ili pogoršati manjak B12 vitamina i njegova hipoteza je utemeljena [6]. Statistička povezanost zanimanja u vezi sa pernicioznom anemijom gotovo sigurno nije slučajna. Možda ne bismo tako brzo postali svesni perniciozne anemije da nisu dodatni faktori, poput uslova rada u tadašnjoj tekstilnoj industriji, pogoršali nedostatak vitamina B12.
Perniciozna anemija može se dijagnostikovati vrlo karakterističnim povećanim eritrocitima, crvenim krvnim ćelijama. Budući da nije problem u nedostatku gvožđa i hemoglobina, već u deobi ćelija iz kojih nastaju eritrociti, one postaju velike, sa više hemoglobina, kako bi osigurale da se nastavi transport kiseonika po telu. Combe, Addison i Biermer nisu ih mogli dijagnostikovati. Treba ostaviti prostor zdravoj skepsi koliko su pacijenti, koje su ta tri autora opisali, zaista bili oboleli od perniciozne anemije. Kanadski lekari Willi am Osler i William Gardner 1877. godine opisali su slučaj pacijenta u Montréalu sa tipičnim neurološkim znakovima bolesti, kao što su tremor u prstima i nogama i hematološkim nalazom velikih eritrocita. Obdukcijski nalaz pokazao je atrofičan, oslabljen zid želuca [7]. Istorijski gledano, to je najstariji nalaz precizno dijagnostikovane perniciozne anemije [8]. Dobitnik Nobelove nagrade za otkriće vitamina B12, George Richards Minot, u svom govoru tokom dodele nagrade prisetio se dvojice naučnika, Peppera 1875. godine i Cohnheima 1876. godine, koji su otkrili postojanje patoloških promena u koštanoj srži, gde eritrociti nastaju [9]. Paul Ehrlich otkrio je metode bojenja krvnih ćelija i zainteresovao se za megaloblaste, nezrele oblike eritrocita sa vrlo velikom jezgrom. Hayem je prvi, još davne 1877. godine, prezentovao otkriće povećanih eritrocita na kongresu u Ženevi [10].
Najteži zadatak u proučavanju perniciozne anemije bilo je spajanje naizgled nespojivog. Bolest želuca koja dovodi do atrofije sluznice i pada intrinzičnog faktora koji omogućava apsorpciju vitamina B12; njegov nedostatak potom dovodi do problema sazrevanja eritrocita i fatalne anemije. Nedostatak vitamina B12 oštećuje i nervni sistem, i to je bio treći deo slagalice koji je trebalo složiti. Godine 1877. Lichtheim je prvi primetio oštećenje kičmene moždine kod perniciozne anemije, što je potvrdio 1900. godine i Risien Russel [11, 12]. Osam godina kasnije Cabot je odlično primetio da gotovo svi od 1200 njegovih pacijenata sa pernicioznom anemijom pate od simptoma tremora u prstima i utrnulih prstiju, 40 posto ima bolan jezik (glositis), a 10 posto razvija i ataksiju. Hurst i Bell su konačno spojili slagalicu i utvrdili povezanost perniciozne anemije, oštećenja nervnog sistema i želuca. Nastala je poznata trijada perniciozne anemije: makrocitna anemija (veliki eritrociti), neuropatija i glositis. Trijada nije uvijek jednostavna i neki od simptoma mogu izostati.
U šumi podataka i simptoma medicini kraja XIX i početka XX veka postavio se velik izazov otkrivanja uzroka perniciozne anemije. James Scarth Combe na kraju svog rada proročki je citirao svog kolegu Younga, koji je uzrok perniciozne anemije nalazio u tegobama sistema za varenje. Godine 1870. Samuel Fenwick u Lancetu je detaljno opisao patološke promene želuca kod Addisonove idiopatske anemije, koja će tek kasnije dobiti naziv perniciozna anemija [13]. Ideja koja bi vodila u dobrom smeru nije bila prihvaćena. Paul Ehrlich podržavao je ideju da toksini ili infekcija uzrokuju pernicioznu anemiju, i to je postalo dominantno mišljenje medicinske zajednice. Bilo je to doba razvoja mikrobiologije i imunologije, pa su takva razmišljanja razumljiva. Koncept toksina difterije ili tetanusa očito je dobro funkcionisao, baš kao i antitoksini. Zašto ne bi onda i u pernicioznoj anemiji? Razna empirijska lečenja hloridnom kiselinom i arsenom umesto antibioticima, koji još nisu postojali, bila su, naravno, potpun promašaj. U igru se upleo događaj, koji naizgled ne bismo povezali sa otkrićem vitamina B12. Kao što su posledice vulkanske erupcije pokrenule sled događaja koji su doveli do otkrića vitamina A (pogledati: Vitamin A), tako je Prvi svetski rat podstakao istraživanje u hematologiji, nastanku krvi i oporavku nakon masovnih krvarenja, koja su bila svakodnevna pojava među ranjenicima na frontu.
George Whipple i Frieda Robscheit-Robbins započeli su ogroman i naporan projekt proučavanja uticaja raznih nutrijenata i lekova na oporavak nakon krvarenja kod pasa. Počevši od 1925. godine, objavili su čak osamnaest naučnih radova na temu „Blood regeneration in severe anemia“, „Obnova krvi u teškoj anemiji“. U drugom po redu radu dokazan je odličan učinak sirove, nekuvane jetre i mesa skeletnih mišića i srca u lečenju anemije [14]. Ako ste ikada čuli savet da jedete džigericu ako ste anemični, savet je nastao baš zbog toga rada i, zanimljivo, ne (samo) zbog sadržaja gvožđa. Whipple i Robscheit-Robbins ispitivali su mnoge namirnice, pa i slavni Popajev spanać, i uvek su dolazili do istog zaključka: celovita ishrana bolje leči anemiju kao posledicu krvarenja od preparata gvožđa. To je zapelo za oko Georgeu Minotu i Williamu Murphyu, koji su pokušali to preneti u kliničku praksu. Pacijente sa pernicioznom anemijom hranili su dnevno sa 120-240 grama kratko kuvane teleće ili goveđe jetre, a ponekad bi jetru zamenili jagnjećim bubrezima. U ishranu je uvedeno 120 grama ovčjeg ili goveđeg mesa, to puno povrća i voća, uz niži sadržaj masnoća u ishrani. Pacijentima su pratili eritrocite i retikulocite koji rastu tokom oporavka. Prvi je put perniciozna anemija prestala biti smrtonosna bolest i pacijenti su ušli u dugotrajnu remisiju bolesti [15]. Minot i Murphy mislili su da je uzrok bolesti manjak ili višak nekog nutrijenta i istraživanje se usmerilo prema potrazi za tim nutritivnim faktorom, kao u slučaju do tada otkrivenih vitamina. Mnogi danas sumnjaju da je ovaj način ishrane mogao dati organizmu dovoljno vitamina B12 ako je blokiran intrinzični faktor, bez kojeg nema apsorpcije. Ali, u proseku su pacijenti dobijali oko 250 µg tog nutrijenta, a otprilike jedan posto doze može ući u krvotok pasivnom difuzijom ili paracelularnim transportom, nezavisno od intrinzičnog faktora. Budući da nam ga je potrebno oko 2,4 µg na dan, u najboljem slučaju, to se zaista i moglo dogoditi. Prisustvo folne kiseline u jetri moglo je dodatno ubrzati oporavak. Uostalom, do njihovog vremena dijagnostika perniciozne anemije postala je dovoljno precizna i zdravstveno stanje pacijenata je napredovalo.
Njihov protokol pokazao se uspešnim, ali sa jednim problemom. Svakodnevna konzumacija tolikih količina jetre bila je mučna, pa su neki pacijenti odustajali od terapije uprkos ozbiljnosti dijagnoze. Krenula je potraga za ekstraktom jetre koji bi imao isto ili bolje delovanje od njene konzumacije. Minot i Murphy započeli su saradnju sa Edwinom Cohnom. Laboratorijsko frakcioniranje jetre u potrazi za frakcijom ili jedinjenjem koje se skrivalo u jetri bilo je mukotrpno. U nedostatku dobrih životinjskih modela sve se ispitivalo na pacijentima i ako određena frakcija nije bila delotvorna, koristila bi se stara isprobana jetra. U frakcioniranju ekstrakta jetre nameštao se pH, tokom kojeg bi dolazilo do taloženja, najpre u alkalnoj, a potom i kiseloj sredini. Najkorisniji korak bilo je odvajanje fosfotungstičkom kiselinom, koja je odvajala frakciju bogatu vitaminom B12 [16]. Ubrzo je započela i komercijalna proizvodnja u kompaniji Eli Lilly, a naučnici su objavili celokupan postupak koji je postao dostupan i drugima [17]. Jetra se homogenizovala, dodatkom kiselina smanjio se pH na 5-6, a potom bi se sve ugrejalo na temperaturi od 80 °C, da se koagulišu (zgrušaju) proteini. Oni bi se odvojili, a potom se supernatant, tečnost iznad taloga, odvajao. Uparivanjem bi se smanjio volumen, dodao bi se koncentrisani etanol do ukupne koncentracije od 70 posto, kada bi nastao i talog. Talog bi se opet odvojio, a supernatant se opet upario i dodavao u apsolutni etanol dok nije nastao žućkasti talog. Ta frakcija sadržavala je tada još nepoznat vitamin B12. Ekstrakt jetre postao je lek, i nekada smrtonosna bolest postala je vrlo lako izlečiva. Bila je to revolucija u medicini i Minot, Murphy i Whipple sa pravom su 1934. godine dobili Nobelovu nagradu.
Otkriće fiziologije vitamina B12 bilo bi daleko teže da nije bilo vizionara. William Castle predložio je fascinantno tačnu ideju da je perniciozna anemija posledica uslovnog, a ne stvarnog nedostatka nutrijenta, i kako nedostaje neki želudačni faktor koji omogućava apsorpciju toga faktora. Kako bi dokazao svoju hipotezu, dizajnirao je jednu od najneobičnijih kliničkih studija. Zdravim ljudima dao je obrok koji sadrži goveđe meso. Samo goveđe meso nije lečilo pernicioznu anemiju. Nakon tačno 45 minuta nadraživanjem ždrela izazvao je povraćanje, a sadržaj želuca davao je pacijentima s pernicioznom anemijom kroz nosnu sondu. Ideja se pokazala tačnom i pacijentima su se poboljšali hematološki parametri kao kad bi se hranili jetrom [18]. Castle je predložio da se faktor iz jetre naziva ekstrinzični faktor, a faktor iz želuca intrizični faktor, što je prihvaćeno do današnjeg dana.
Do Drugog svetskog rata lek smo imali, ali nismo znali njegovu strukturu. Dve nezavisne grupe naučnika u farmaceutskim industrijama Merck Sharp and Dohme i Glaxo Laboratories 1948. godine izolovali su vitamin B12 u kristalnom obliku [19, 20]. Struktura vitamina B12 je vrlo kompleksna i najpre je otkriven element kobalt, kao integralni deo vitamina B12. Za razumevanje strukture morali smo pričekati novu tehniku, kristalografiju X zracima. Britanka Dorothy Hodgkin odredila je njegovu strukturu 1956. godine, kao i insulina, holesterola i penicilina [21]. Njen doprinos nauci nagrađen je Nobelovom nagradom 1964. Ne bi bilo pošteno samo taksativno navesti njen doprinos. Iza određivanja strukture vitamina B12 skrivalo se osam godina posla i oko trideset miliona proračuna. Sinteza B12 vitamina bila je završni korak potvrde strukture nekog jedinjenja i bila je vrlo naporna. Započela je 1962. i trajala je punih jedanaest godina, u više od stotinu sintetskih koraka. Na tom projektu učestvovalo je stotinak hemičara, a vodio ga je Robert Burns Woodward, u saradnji sa Albertom Eschenmoseom iz Züricha. Woodward je bio pionir sinteze složenih organskih molekula poput holesterola, kortizona, strihnina, hlorofila i kolhicina. Rad je objavljen 1973. godine. Upravo je složenost sinteze vitamina B12 podstakla stvaranje vrednog pravila organske hemije, Woodward-Hoffmannovog pravila, koje omogućava predviđanje strukture hemijskih jedinjenja u reakcijama. Woodward je dobio Nobelovu nagradu 1981. godine. Premda ovaj put Nobelova nagrada nije dodeljena za otkriće vitamina B12, rad na njemu uveliko joj je doprineo.
Hemijski oblici i biološka uloga vitamina B12
Vitamin B12 postoji u više hemijskih oblika. Ljudsko telo koristi metil-kobalamin i adenozil-kobalamin, dok se u suplementima i lekovima nalaze još i hidroksokobalamin i cijanokobalamin. Oni su svi sigurni i delotvorni. U svojoj strukturi sadrže element kobalt, po kojem je vitamin dobio ime. Vitamin B12 pomaže funkciji dva enzima u ljudskom telu. Omogućava razgradnju masti i proteina, kao i vrlo velik broj fizioloških procesa, poput kontrole gena i uklanjanja nepotrebnih materija iz organizma.
Hemijski oblici vitamina B12
Vitamin B12 je veliki i složen molekul koji po nekim karakteristikama liči na druga dva poznata molekula, hlorofil i hemoglobin. Sve tri strukture sadrže veliku prstenastu strukturu građenu od četiri manje podjedinice, pirola. Pirol je organski spoj cikličke (kružne) strukture sa pet atoma u prstenu, od kojih je jedan azot. Evolucija je fascinantno odabrala hemijski minimalizam. Ako se spoje četiri prstena pirola metinskim mostom ( =C- ), nastaje porfirin koji gradi hemoglobin, jedinjenje koje u našem telu prenosi kiseonik u crvenim krvnim zrncima. Ako se neke od dvostrukih veza porfirina zasite, odnosno pretvore u jednostruke, nastaće hlorini. Najpoznatiji hlorin je hlorofil, koji omogućuje fotosintezu. Spoje li se prstenovi pirola tako da su dva direktno spojena vezom, a ne preko dodatnog ugljenikovog atoma, nastat će korin koji gradi spojeve korinoide, a vitamin B12 je njihov najpoznatiji predstavnik. Cilj evolucije bio je jednostavan – trebalo je stvoriti tačno takav prostor da se vežu određeni metali. U porfirinu hemoglobina nalazi se gvožđe; u hlorofilu magnezijum, a u vitaminu B12 kobalt.
Struktura vitamina B12 sastoji se od četiri glavna dela. Prvi je korinski prsten, a drugi je kobaltov ion. Zbog prisustva kobalta naziva se kobalamin. U korinoidima kobalt može biti Co+, Co2+ i Co3+. Kobalt i korinski prsten grade jednu ravan. Treći deo naziva se α-aksijalni ligand i on se sastoji od fosfata, šećera riboze i 5,6-benzimidazola, koji liči na baze DNK ili RNK. Ti delovi čine fiksni, nepromenljivi deo strukture. Četvrti deo je izmenljiv i naziva se β-aksijalni ligand, a to mogu biti adenozin, metilna grupa, cijano grupa i hidroksi grupa. U našem telu dva oblika stupaju u enzimske reakcije:
- adenozil-kobalamin u enzimu metil-malonil-koenzim A mutaza (MUT)
- metil-kobalamin u enzimu metionin sintaza.
Funkcije navedenih enzima objašnjene su kasnije u tekstu. Osim ta dva oblika, u lekovima i suplementima postoje i drugi oblici. Vitamin B12 ne dobija se sintetskim putem, već fermentacijom mikroorganizama. Oni stvaraju adenozil-kobalamin, metil-kobalamin, kao i hidrokso-kobalamin koji ima hidroksi, OH- grupu vezanu za kobalt. Četvrti oblik je cijanokobalamin, koji ne nastaje u bakterijama. Kobalt u metil-, adenozil-, hidrokso- i cijanokobalaminu nalazi se u ionskom obliku Co3+. Odvajanje tih grupa odvija se u ćelijama uz nastajanje kob(II)alamina u kojem se nalazi Co2+ i taj je oblik potreban kako bi ga enzimi mogli ugraditi u svoju strukturu. Co+ postoji vrlo kratkotrajno tokom samih enzimskih procesa u kojima učestvuje vitamin B12 [22]. Svojstvo kobalta da stvara kovalentnu vezu sa ugljenikom razlog je evolucijskog korišćenja kobalta.
Istorijski, cijanokobalamin je nastao u laboratoriji pročišćavanjem vitamina B12 aktivnim ugljem, koji uvek sadrži manje količine cijanida. Cijanidi se snažno vežu za kobalt. Zbog toga je neko vreme preovladavalo mišljenje da je cijanokobalamin aktivan oblik vitamina B12. Nakon što je otkrivena uloga metil-kobalamina i adenozil-kobalamina, cijanokobalamin se zadržao zbog jednog praktičnog razloga – stabilniji je od drugih oblika [23, 24]. Dobija se reakcijom kalijum cijanida sa drugim oblicima vitamina B12. Strah od cijanida u cijanokobalaminu nije opravdan (pogledati: Apsorpcija, distribucija, metabolizam, izlučivanje).
Ozbiljnost perniciozne anemije sugerisala bi učestvovanje vitamina B12 u nizu biohemijskih reakcija. Iznenađujuće, ali on učestvuje kao koenzim u samo dva enzima.
Prvi enzim je metil-malonil-koenzim A mutaza (MUT), a u njemu se vitamin B12 nalazi obliku adenozil-kobalamina [25]. Taj enzim pretvara metil-malonil-koenzim A u sukcinil-koenzim A. Metil-malonil-koenzim A nastaje iz propionil-koenzima A, pa je vitamin B12 neophodan za jedini put njegove razgradnje. Iz čega pak nastaje propionil-koenzim A, odnosno propanska kiselina, da je potrebna njena razgradnja? Masne kiseline razgrađuju se u procesu β-oksidacije po pravilu „dva po dva“, gde se u svakom ciklusu skraćuju za dva ugljenikova atoma, odnosno acetil-koenzima A. Brojne masne kiseline imaju paran broj ugljenikovih atoma. Na primer, palmitinska kiselina ima šesnaest ugljenikovih atoma, što znači da će se razgraditi na osam molekula acetil-koenzima A. Ali, u telu i prirodi postoje masne kiseline sa neparnim brojem ugljenikovih atoma. U zadnjem ciklusu razgradnje tako nastaje molekul sa tri, a ne dva ugljenikova atoma, a to je propionil-koenzim A, spoj propanske kiseline. Naš mikrobiom takođe stvara puno propanske kiseline. Propionil-koenzim A nastaje i razgradnjom aminokiselina valina i izoleucina, i bočnog ogranka holesterola. Prvi korak razgradnje propionil-koenzima A je njegova karboksilacija enzimom propionil-koenzim A karboksilazom, za čiju je aktivnost obavezno potreban vitamin biotin (videti: Biotin). U tom procesu nastaje molekul sa četiri ugljenikova atoma, metil-malonil-koenzim A, koje će MUT enzim pomoću vitamina B12 metabolizovati u sukcinil-koenzim A, koji dalje ulazi u ciklus limunske kiseline i razgrađuje se. Metabolizam masnih kiselina neparnog broja atoma, holesterola, kao i aminokiselina valina i izoleucina, zavisi od čak dva vitamina, biotina i vitamina B12. Nedostatak vitamina B12 izaziva porast metil-malonske kiseline, koja nastaje iz metil-malonil-koenzima A, a ona štetno deluje na nervni sistem. Njeno laboratorijsko određivanje u urinu i krvi koristi se u dijagnostici nedostatka vitamina B12.
Drugi enzim je metionin sintaza, koja iz aminokiseline homocisteina stvara aminokiselinu metionin. Nastanak jedne aminokiseline koju možemo dobiti i hranom ne ostavlja utisak jedne od najvažnijih reakcija u telu [26]. Homocistein nastaje iz S-adenozil-metionina (SAM-E). SAM-E je jedan od najbitnijih izvora metil grupe u organizmu. Koristi ga više od 40 različitih enzima, a SAM-E služi kao izvor metil grupe koja reguliše funkciju DNK, RNK, proteina i lipida ćelijske membrane, i bez tog procesa život nije zamisliv [27-29]. Metil grupa iz SAM-E učestvuje u metabolizmu i uklanjanju neurotransmitera i hormona. U tim procesima odvaja se metil grupa sa molekula SAM-E, i nastaje S-adenozil-homocistein, i kasnije homocistein. Nagomilavanje homocisteina je štetno za niz organskih sistema, uključujući kardiovaskularni i nervni sistem [30-32]. Zbog toga se evolucija pobrinula da može regenerisati metionin, prenoseći na njega metil grupu iz drugih molekula koje su njen izvor, poput aminokiseline serina, kao i jedinjenja holina, koje unosimo hranom. U tom procesu učestvuju folna kiselina (vitamin B9), vitamin B12 i enzim metionin sintaza. U reakciji se koristi metil-tetrahidrofolat (pogledati: Folna kiselina). Metil grupa se prebacuje na vitamin B12 uz nastajanje metil-kobalamina, a potom sledi još jedan transfer metil grupe sa metil-kobalamina na homocistein. U slučaju nedostatka vitamina B12 ovaj proces staje, i u telu se gomilaju homocistein i metil-tetrahidrofolat. Unošenjem svežeg folata organizam može neko vreme maskirati nedostatak vitamina B12 i usporiti proces nastanka perniciozne anemije, ali to ne može trajati zauvek. Dolazi i do oštećenja nervnog sistema nezavisno od unosa folata, pa je to razlog zašto se problemi nervnog sistema uzrokovani nedostatkom vitamina B12 mogu dogoditi nezavisno od problema hematopoeze i manifestacije bolesti u krvi.
Postoji još jedna klasa enzima zavisna od vitamina B12, koja ne postoji u čoveku, već samo u bakterijama. To su dehalogenaze, enzimi koji odcepljuju halogene elemente poput hlora, broma i fluora sa drugih molekula [33, 34]. Premda ova klasa enzima ne učestvuje u ljudskoj fiziologiji, bakterije koje ih sadrže mogu se koristiti kod zagađenja okoline organskim jedinjenjima koji sadrže halogene elemente [35].
Apsorpcija, distribucija, metabolizam, izlučivanje
Apsorpcija i metabolizam vitamina B12 vrlo je složen proces, jer nam je dragocen, a hranom ga unosimo u malim količinama. Posebni proteini koje stvara želudac omogućuju njegovu apsorpciju, a posle se može skladištiti u jetri i njegov nedostatak može se ponekad dogoditi tek nakon dužeg vremena, kad te zalihe iscrpimo. Velike doze vitamina B12 ponekad koristimo kada sistem apsorpcije malih doza nije dovoljno delotvoran. Višak vitamina B12 lako uklanjamo putem sistema za varenje i bubrega, pa je njegova primena vrlo sigurna.
Pre detaljnog opisa vrlo složenog procesa apsorpcije, metabolizma i distribucije, možda je najbolje prvo ukratko opisati proces kroz sledeće odrednice:
- vitamin B12 iz hrane izdvajaju dva proteina koji ga vežu, haptokorin i intrinzični faktor želuca
- receptor kubam ubacuje vitamin B12 vezan za intrinzični faktor
- sav vitamin B12 u ćeljama creva se metabolizuje, nezavisno od oblika koji smo uzeli
- izlazi u krv i veže se za transportni protein transkobalamin
- CD320, receptor na ćeliji, omogućava ulazak vitamina B12 i transkobalamina
- ćelija ga metabolizuje, kako bi svaka sebi prilagodila njegovo korišćenje
- višak se lako uklanja bubrezima i delom kroz jetru
- male doze se apsorbuju aktivnim transportom, a jedan posto vrlo velikih doza može ući pasivnim transportom.
Postoje dva puta apsorpcije vitamina B12; aktivni transport, koji je fiziološki značajan za manje količine koje unosimo hranom ili suplementima, i pasivna difuzija, koja postaje važna kod velikih doza [24, 36-38]. Količina vitamina B12 u hrani je obično niska i evolucijski su nastala čak dva proteina čiji je cilj povećati delotvornost aktivnog mehanizma apsorpcije. Prvi korak je oslobađanje vitamina B12 iz proteina u hrani, za koje je vezan delovanjem kiseline želuca i enzima pepsina. Vrlo dugotrajno korišćenje lekova koji smanjuju stvaranje kiseline u želucu može kompromitovati taj korak. Drugi korak je vezanje za prvi faktor, haptokorin. Haptokorin ima nekoliko sinonima: R faktor i transkobalamin-1 [39]. Haptokorin je evolucijski mlad protein nastao duplikacijom gena drugog važnog faktora koji učestvuje u apsorpciji vitamina B12, intrinzičnog faktora. Nastaje u pljuvačnim žlezdama i želucu. Haptokorin je osetljiv na kiseli sadržaj želuca, ali vezivanjem za vitamin B12 postaje rezistentan na kiselinu i odlazi u dvanaestopalačno crevo. Haptokorin neselektivno veže brojne derivate vitamina B12, pa i one korinoide koji nemaju vitaminsku funkciju kod ljudi [40]. Intrinzični faktor je drugi transporter koji stvaraju parijetalne stanice želuca, one iste koje protonskom pumpom stvaraju kiseli sadržaj želuca. Intrizični faktor nema isti kontrolni mehanizam kao i stvaranje kiseline i pepsina, i nalazimo ga u želucu nezavisno od njih. Kompleks haptokorina i vitamina B12 razgrade proteaze pankreasa i vitamin B12 se u dvanaestopalačnom crevu i na početku tankog creva veže na intrinzični faktor. To je treći korak u njegovoj apsorpciji. Koraci su odlično usklađeni. Haptokorin je faktor vezivanja vitamina B12 u kiseloj sredini, dok ga intrinzični faktor veže na pH 6,5-10, što je tačno u rasponu pH dvanaestopalačnog i tankog creva [41]. Intrinzični faktor mogu razgraditi enzimi proteaze u sistemu za varenje, ali vezivanjem vitamina B12 postaje otporan na proteaze, zbog promene strukture proteina.
Četvrti korak je apsorpcija u enterocit, koja je aktivan proces i zbiva se uglavnom u završnom delu tankog creva. U tom procesu učestvuju proteini kubilin i amnionless, koji zajedno grade kompleks proteina nazvan kubam [42]. Kubilin prepoznaje i veže kompleks intrinzičnog faktora i vitamina B12, dok amnionless omogućava ulazak u citoplazmu. Lrp2 protein veže se za kubilin i učestvuje u njegovom ulasku u ćeliju, ali postavlja se pitanje koliko je bitan za apsorpciju u tankom crevu, jer pacijenti sa genetskom bolešću Donnai-Barrow sindromom, kojima ne funkcioniše Lrp2, nemaju problem apsorpcije, već gubitka vitamina A, D i B12 putem bubrega [43]. Kompleks kubilina, intrizičnog faktora i vitamina B12 potom ulazi u lizozom, gdje se konačno intrinzični faktor razgradi i dolazi do oslobađanja vitamina B12. On iz lizozoma prelazi u citoplazmu pomoću LMBD1 i ABCD4 proteina [44].
Nakon izlaska iz lizozoma, enzim citosolni kobalamin C protein (nazvan i MMACHC, methylmalonic aciduria and homocystinuria type C) odcepljuje cijano grupu, uz redukciju kobalta u Co2+. Osim cijano grupe, ovaj enzim obavlja dealkilaciju, odnosno uklanjanje alkilne grupe poput metila iz metil-kobalamina i adenozila iz adenozil-metionina. Koji god da oblik vitamina B12 koristimo, uvek se razgrađuje. Ova reakcija nastaje u svim ćelijama koje koriste vitamin B12, a ne samo u ćelijama sistema za varenje i neophodna je da ga koriste enzimi koji od njega zavise. Nastali spoj kob(II)alamin veže se za citosolni kobalamin D protein, koji ima tri oblika: cbld, cbld1, cbld2. Cbld2 usmeruje u mitohondrije, a cbld1 u citosol. Deo vitamina B12 tada se usmeruje ili u mitohondrije ili ostaje u citoplazmi. Deo koji odlazi u mitohondrije služi za funkciju enzima metil-malonil-koenzim A mutaza (MUT), ali, da bi se ugradio na vitamin B12 mora se ugraditi adenozin, što obavlja enzim kobalamin B protein. B12 koji ostaje u citoplazmi se metilira pomoću kobalamin E proteina, pa nastaje metil-kobalamin. Tek nakon tog koraka može poslužiti kao koenzim metionin-sintaze [45]. Šta se događa sa cijanidom iz cijanokobalamina? On se normalno metabolizuje enzimom rodanazom u tiocijanat i izluči bubrezima [46]. U tako maloj količini ne može biti otrovan.
Bioraspoloživost 1 µg vitamina B12 je oko 50 posto i taj je sistem vrlo delotvoran. Kako raste doza, tako dolazi do pada bioraspoloživosti, jer se sistem receptora zasiti. To zasićenje traje šest i više sati [24]. Pasivna difuzija je vrlo brz proces i ne zahteva kompliciran sistem apsorpcije, ali bioraspoloživost iznosi oko jedan posto [47]. Tada moramo koristiti velike doze kako bismo uneli dovoljno vitamina B12.
Završni korak apsorpcije, a to je prelazak iz enterocita u krvotok, omogućuje MRP1 protein (Multidrug resistance protein 1) [48]. U krvi se veže za transkobalamin (drugog imena transkobalamin II) i haptokorin. Haptokorin čine dva proteina drugih naziva transkobalamin I i III. Čak 70-80 posto vitamina B12 vezano je za haptokorin, ali njega ćelije ne mogu iskoristiti [49]. Postavlja se pitanje koji je smisao ovog proteina u krvi? Prvi je imunološki. Haptokorin u krvi uglavnom dolazi iz neutrofila i sprečava da B12 bude dostupan potencijalno opasnim bakterijama koje od njega zavise. Drugi razlog je uklanjanje korinoida, molekula srodnih vitaminu B12, a koje ne možemo iskoristiti. Određena količina korinoida dolazi iz mikrobioma, kao i hrane poput nekih algi. Haptokorin nije selektivan i veže korinoide. Nakon određenog vremena haptokorin sa vezanim B12 vitaminom i drugim korinoidima ulazi u jetru, gde se razgrađuje. Korisni oblici vitamina B12 dalje se distribuiraju u krvi ili se skladište, a nekorisni oblici izlaze putem žuči u crevo. Na taj način haptokorin služi uklanjanju nama nekorisnih korinoida [24, 50].
Transkobalamin sa vezanim vitaminom B12 dostupan je ljudskim ćelijama zahvaljujući proteinu CD320 (Transkobalamin receptor, TCblR), koji ih veže i omogućuje ulazak u ćeliju. Kao i u ćelijama creva, tako i u drugim ćelijama ulazi u lizozome, gde se razgrađuje i oslobađa se slobodan vitamin B12, koji ćelija može iskoristiti. CD320 može regulisati količinu koja ulazi u ćeliju. Ćelije koje se intenzivno dele, poput ćelija koštane srži, sadrže veću količinu CD320, jer im treba više vitamina B12 [51].
U majčinom mleku vitamin B12 izlučuje se u kompleksu sa haptokorinom, koji odojčadima omogućuje apsorpciju [52]. Prisustvo vitamina B12 u mleku objašnjava i manji rizik od njegovog nedostatka kod vegetarijanaca.
Vitamin B12 unosimo u mikrogramskim količinama i može se dogoditi da danima ili mesecima ne unosimo dovoljne količine hranom. U proseku ga unosimo 1-2 nmol dnevno, što odgovara 1,35-2,7 µg dnevno. Zbog toga postoje mehanizmi dohrane i štednje [45]. U bubrezima se kompleks transkobalamina i vitamina B12 gubi filtracijom, ali ga reapsorbuje protein megalin, i verovatno kubam. U ćelijama bubrega razgrađuje se u lizozomima, baš kao i u jetrenim ćelijama, te izlučuje nepoznatim transporterom nazad u krvotok. Dnevno jetrom kroz žuč gubimo oko 1.0 ± 0.44 nmol (oprilike 1.4 μg) [53], ali delom ga ponovo apsorbujemo nazad, jer izlaskom u dvanaestopalačnog creva veže se za intrinzični faktor. Drugim rečima, vitamin B12 pokazuje klasičnu enterohepatičnu cirkulaciju i ona je bitan faktor njegove štednje. To objašnjava zašto se nedostatak vitamina B12 brže događa kod loše apsorpcije, na primer kod upalnih bolesti creva, dok se kod manjka u prehrani nedostatak javlja sporije. Analiza pet studija dokazala je da dnevno gubimo 0.13 ± 0.03 posto ukupnih zaliha, odnosno 1.4 do 5.1 µg [47]. Jetra skladišti više od 50 posto vitamina B12 i u proseku ga sadrži 2-3 mg, premda ih, po nekim procenama, može biti više od 5 mg [54]. Oko 1-3 posto skladišti se u metiliranom obliku, a 60-80 posto u obliku adenozil-kobalamina [55]. Kada će se dogoditi manjak? Premda se navodi da je potrebno da protekne čak šest godina, to može jako individualno varirati. Vreme zavisi od početnih zaliha kada se počeo događati manjak u ishrani, a stanja loše apsorpcije mogu skratiti to vreme. Stoga ne treba ignorisati stanja kada sumnjamo u njegov nedostatak i treba posegnuti za njegovim biohemijskim određivanjima.
Vitamin B12 u mikrobiomu, hrani i suplementima i naše dnevne potrebe
Životinje, biljke i pečurke ne stvaraju vitamin B12, već samo nekoliko grupa bakterija. Meso i delom mlečni proizvodi izvor su vitamina B12, a vrlo retke biljne namirnice i pečurke sadrže manje količine vitamina B12 i nisu siguran izvor toga vitamina. Njime su najbogatija jetra, bubrezi i neke školjke. Potreban nam je u malim količinama, pa odraslima treba 2,4 µg, trudnicama 2,6 µg, a dojiljama 2,8 µg. Četiri oblika vitamina B12 postoje u suplementima, koji mogu biti kapsule, tablete i sprejevi, i svi su jednako delotvorni.
Biljke, životinje i pečurke ne mogu stvoriti vitamin B12, a stvara ga tek mali broj bakterija. Netačno je razmišljanje kako se vitamin B12 može uneti biljnom hranom tako da je ne operemo, pa ćemo ga dobiti dovoljno iz bakterija koje nastanjuju površinu biljaka. Deo bakterija stvara korinoide, jedinjenja slična vitaminu B12, ali njih ne možemo iskoristiti kao vitamin zbog drugačije strukture. Kako onda biljojedi dobivaju vitamin B12? Postoji nekoliko adaptacija. Ljudi su monogastrične životinje i trebaju vitamin B12 unositi hranom. Biljojedi koji imaju želudac (rumen) sadrže mikrobiom koji uspešno stvara nama potrebne oblike vitamina B12 koji se veže za haptokorin, kao i kod ljudi, i onda se apsorbuje u tankom crevu [56]. Biljojedi preživači zbog toga moraju unositi dovoljno kobalta, a da bi ga mikrobiom stvarao, u želucu ga mora biti 0,5 mg/ml. Postoje i druge adaptacije. Cekotrofi vare hranu kao i mi, od usta do debelog creva. Za razliku od nas, cekotrofi reverznom peristaltikom vraćaju sadržaj hrane u slepo crevo, gdje se odvija intenzivan metabolizam mikrobioma (fermentacija), potom se izluči ponovo u debelo crevo, a životinja tada pojede vlastiti izmet [57]. Zečevi su primer životinja koje su cekotrofi. Neki biljojedi prilagodili su se da u drugim delovima sistema za varenje sadrže mikrobiom koji stvara vitamin B12 [58]. Kod nekih insekata uticaj mikrobioma je indirektan i korinoidi omogućuju samom mikrobiomu da svom domaćinu stvaraju esencijalne nutrijente, čija sinteza zavisi od njih, poput metionina. Kod životinja 80 posto vrsta u mikrobiomu koristi korinoide, ali ih samo 20 posto proizvodi [59]. Postoji velika konkurencija u korištenju korinoida i vitamina B12, a vrlo česta grupa bakterija u crevima, Bacteroidetes, treba ih za život.
Ponekad se olako izjavljuje kako ljudski mikrobiom stvara vitamin B12, ali često zaboravljamo da mislimo na ukupne korinoide, među kojima postoje oni koji kod ljudi nemaju aktivnost vitamina B12. Kod ljudi sa unosom kobalamina u hrani manjim od 25 µg dnevno, u njihovom fecesu tek 1,4 posto korinoida čini nama koristan kobalamin, a ostatak čine kobinamid, kao i korinoidi koji umesto 5,6-dimetil-benzimidizola imaju druge vezane molekule, poput 2-metil-adenina i p-krezola i koji nemaju funkciju B12 vitamina [60]. Čak i kod ljudi koji unose vrlo velike količine, više od 1000 µg na dan vitamina B12 u suplementima, više od 98 posto tog unesenog vitamina mikrobiom metabolizuje i prilagođava sebi. Ljudski mikrobiom nije izvor vitamina B12 zbog drugačijih korinoida koji nisu vitamin i zbog velike kompeticije, gde se bakterije otimaju za njih i vitamin B12. Zato smo evolucijski razvili toliko komplikovan transport haptokorinom i intrinzičnim faktorom i zato ih apsorbujemo u tankom crevu, gde ne postoji toliko velika kompeticija sa mikroorganizmima u debelom crevu kojima je potreban B12, i imaju složen sistem receptora kojim ga uzimaju iz sadržaja creva. Krađu vitamina B12 odlično ilustruje bolest SIBO (engleski: small intestinal bacterial overgrowth; obrastanje tankog creva bakterijama), u kojoj mikroorganizmi bakterije i arheje u većoj količini nastanjuju tanko crevo, mesto apsorpcije vitamina B12. Oni tamo vežu vitamin B12 uzimajući ga iz sadržaja hrane i tako smanjuju njegov nivo. Ta „krađa“ može biti toliko drastična, da su opisani slučajevi perniciozne anemije izazvane SIBO-om [61, 62].
Koje su namirnice bogate vitaminom B12? Prema Food Data Central, to su:
Namirnica | Sadržaj µg/100 g | Namirnica | Sadržaj µg/100 g |
Ovčji bubrezi, dinstani | 78,9 | Haringa | 13,7 |
Goveđa jetra, dinstana | 70,6 | Bakalar, suvi | 10 |
Ostriga, kuvana | 24,3 | Zreli sir | 3,02 |
Pileća jetra, dinstana | 21,1 | Tunjevina u konzervi | 2,57 |
Skuša | 15,6 | Mocarela | 1,65 |
Goveđe i teleće meso sadrži više vitamina B12 (1-2 µg/100 g) od svinjskog (0,5 µg/100 g), a najmanje ga sadrži pileće meso (<0,5 µg/100 g). Mleko preživara je izvor vitamina B12: kravlje mleko 0,35 µg/100 g, ovčje 0,71 µg/100 g, dok ga najmanje sadrži kozje mleko 0,04 µg/100 g. Kozje mleko je i siromašno folnom kiselinom. Polutvrdi sirevi sadrže u proseku 2,8 µg/100 g, a sveži sir oko 1,2 µg/100 g [63]. Vitamin B12 osetljiv je na svetlo kao i vitamin A. Premda jaja sadrže oko 0,9 µg/100 g, bioraspoloživost je niska i jaja nisu tako dobar izvor kao mlečni proizvodi.
Ribe su odličan izvor vitamina B12, svakako bolji od svinjetine, jaja i piletine. Francuska nacija dobija oko 65 posto vitamina B12 iz slatkovodne i morske ribe [64].
Sadrže li namirnice koje nisu životinjskog porekla vitamin B12? U pečurkama, algama i biljkama vitamin B12 dolazi uglavnom iz bakterija iz okoline ili onih koje žive u simbiozi sa njima. Neke alge mogu biti izvor iskoristljivog vitamina B12, ali njihov sadržaj izrazito varira. Nori alga, koju čini nekoliko vrsta roda Pyropia različitih lokaliteta uzgoja, sadrži od samo 2,8 µg/100 g (velški nori) do čak 60,2 µg/100 g (novozelandski nori) [63]. Ne treba se radovati prebrzo. Naime, tokom ispitivanja suve i sveže nori alge kod ljudi, naučnike je iznenadilo da je samo sveža alga realan izvor B12 za ljude, mereći biomarker nedostatka B12 vitamina, metil-malonsku kiselinu. Sušenjem nori alge povećava se sadržaj korinoida bez vitaminske uloge. Stoga bi sveža novozelandska alga bila dobar izvor, ali ne i suva [65]. Sadržaj vitamina B12 u popularnoj algi hloreli varira od manje od 0,1 pa sve do 415 µg/100 g, a sve zavisi od bakterija prisutnima u algama u uzgajanju. Hlorela je vrlo nepouzdan izvor. Spirulina sadrži korinoide bez vitaminske funkcije [66, 67], osim ako se biotehnološki vitamin B12 naknadno ne dodaje u gotov proizvod spiruline.
Pečurke nisu pouzdan izvor, ali mogu sadržavati vitamin B12 zahvaljujući bakterijama u okolini, ili u simbiozi. Tamna ili crna truba (Craterellus cornucopioides) i beličasta lisičarka (Cantharellus cibarius) sadrže 1,09-2,65 μg/100 g [68]. Neke vrste tartufa mogu sadržavati više od 10 μg/100 g, ali skupi su i jedu se više kao začin, a ne kao ceo obrok. Treba biti oprezan sa olakim grupisanjem pečuraka u namirnice koje su izvor vitamina B12, jer neke pečurke, poput lavlje grive (Hericium erinaceus) sadrže neaktivne korinoide poput B12-c-laktona, koji ometa apsorpciju vitamina B12 [69]. Fermentisane biljne namirnice ponekad mogu biti njegov izvor, a prosečno ga bude najviše u tempehu (jedna od fermentisanih namirnica soje), 0,7-8,0 μg/100 g, što je već značajna količina. Kontaminacija neopasnim bakterijama u kulturi tempeha podiže nivo B12. Fermentisani listovi čaja sadrže vitamin B12, ali u nanogramskim količinama nedovoljnim za zadovoljavanje potreba. Neobično visoka koncentracija B12 vitamina u biljnoj hrani nalazi se u korenu omana (Inula helenium; 11 μg/100 g), plodu pasjeg trna (Hippophae rhamnoides; 37 μg/100 g) i korenu pirevine (Elymus repens; 26 μg/100 g) [70]. Bakterije prisutne u tlu ili simbiotske bakterije izvor su B12 u tim biljkama. Koren omana je gorak i nije hrana, dok je plod pasjeg trna ili njegov sok kiseo, ali je dostupan. Ove brojke treba uzeti s rezervom, jer ne znamo kako na njihov sadržaj u ovim biljkama utiču faktori poput mesta rasta i zemljišta.
Koliko nam treba vitamina B12? Prema američkom Food and Nutrition Board:
Uzrast | Muškarci | Žene | Trudnoća | Dojenje |
0-7 meseci | 0,4 µg | 0,4 µg |
|
|
7-12 meseci | 0,5 µg | 0,5 µg |
|
|
1-3 godine | 0,9 µg | 0,9 µg |
|
|
4-8 godina | 1,2 µg | 1,2 µg |
|
|
9-13 godina | 1,8 µg | 1,8 µg |
|
|
14+ godina | 2,4 µg | 2,4 µg | 2,6 µg | 2,8 µg |
Ove vrednosti se odnose na osobe kod kojih je očuvan put aktivnog transporta. U slučaju otežanog aktivnog transporta kod loše apsorpcije (malapsorpcije), oralne doze tipično prelaze 500 µg ili se poseže za injekcijskim oblicima vitamina B12.
Mikrotalasne pećnice znatno smanjuju nivo vitamina B12 u hrani, oko 30 do 40 posto [71].
Dojilje imaju najveće potrebe zbog lučenja u mleko. Sadržaj u majčinom mleku zavisi od unosa i tipično je veći u bogatijim zemljama. Medijana koncentracije vitamina B12 u mleku neposredno nakon porođaja kod danskih žena iznosi 760 pmol/ i veći je od one u dojilja u Bangladešu (320 pomol/l) i Malaviju (244 pmol/l). U danskoj studiji nakon četiri meseca pada nivo u mleku, verovatno zbog diskretnog pada rezervi. Žene koje imaju nizak status vitamina B12 na početku dojenja mogu povisiti koncentraciju u mleku suplementacijom od 2,6-8,6 µg dnevno [52].
Vitamin B12 nema gornju granicu maksimalnog dnevnog unosa, pa nalazite suplemente i lekove koji sadrže 1000 µg i više, što je 4166 posto preporučene dnevne doze. Više faktora doprinosi takvoj ležernosti. Aktivni transport lako se zasiti već na 1-2 µg, a pasivna difuzija omogućuje apsorpciju oko jedan posto doze (vidi: Apsorpcija, distribucija, metabolizam i izlučivanje). U krvi je limitirana količina transportera i eventualni višak ne može se vezati i izlučuje se bubrezima, jer oni mogu reapsorbovati samo vitamin B12, koji je vezan za transkobalamin, a to je važno kod injekcijskih oblika B12 vitamina. Svi ti faktori pridonose velikoj sigurnosti vitamina B12.
Vitamin B12 u suplementima i lekovima ne proizvodi se sintetski, jer bi mu cena bila astronomska. Dobiva se fermentacijom bakterija koje ga stvaraju. Prvo se koristio Streptomyces griseus, a danas se u proizvodi bakterijama Pseudomonas denitrificans i Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii [72]. U njima nastaje jedinjenje adenozil-kobalamina, metil-kobalamina i hidroksokobalamina, koji se pročišćavaju. Cijanokobalamin se dobija reakcijom ovakvog biotehnološkog vitamina B12 sa cijanidom.
Koji je od četiri oblika najbolji? U marketingu često se metil-kobalamin navodi kao superioran, i kako je adenozil-kobalamin specijalizovan za metabolizam i mitohondrije, a metil-kobalamin za metilaciju, nervni sistem i kontrolu gena. To je netačno. Citosolni kobalamin protein C odcepljuje i cijano i adenozil i metil grupu nezavisno od oblika, pa sama ćelija odlučuje putem drugih proteina kako će usmeriti vitamin B12, hoće li to biti u mitohondrijama, gde će nastati adenozil-metionin, ili u citoplazmi, u kojoj se stvara metil-kobalamin. Svi su oblici slične bioraspoloživosti [73, 74]. Pojedini autori navode potpuno neopravdan strah od akumulacije cijanida ili tvrde da se cijanokobalamin lošije zadržava u tkivima [75]. Takve tvrdnje nisu za sada utemeljene na dokazima [76]. Hidroksokobalamin može biti superioran kod nekih genetskih bolesti nedostatka vitamina B12, što nije u domenu samolečenja i jedini je protivotrov kod trovanja cijanidima (videti: Nedostatak i klinička primena vitamina B12). Za ostale namene koristite oblik koji je dostupan.
Sublingvalni oblik B12 (u obliku spreja), stekao je poslednjih godina veliku popularnost tvrdnjom kako je superiorno bioraspoloživ. Sublingvalni oblik (formulacija) jednako je bioraspoloživ kao i običan suvi oralni oblik (kapsula, tableta), ali ne i superioran [77, 78]. Postoji i intranazalni lek (lek koji se ubrizgava u nos) [79].
Nedostatak i klinička primena vitamina B12
Postoje genetske bolesti nedostatka vitamina B12 koje se otkriju već u ranom uzrastu. Dugotrajan nedostatak ostavlja posledice na nervni sistem i izaziva tešku anemiju. Dugotrajno korišćenje lekova poput metformina i lekova koji smanjuju lučenje kiseline u želucu mogu izazvati nedostatak vitamina B12. Manjak se može javiti kod nekih dugotrajnih bolesti sistema za varenje poput upalnih bolesti creva i upale pankreasa, veganske i u manjoj meri vegetarijanske ishrane, kao i u starijem životnom dobu. Nedostatak vitamina B12 može se odrediti laboratorijskim analizama krvi. Posavetujte se sa lekarom, farmaceutom i nutricionistom.
U razvijenim državama gotovo ne poznajemo neke bolesti poput skorbuta i hipovitaminoze A, koje su vekovima harale i odnosile brojne žrtve. Vitamin B12 je drugačiji slučaj i njegov nedostatak je čest i može biti uzrokovan [36, 45, 80, 81]:
- genetskim, odnosno naslednim bolestima
- stečenim bolestima ili životnim stilom.
Stečeni nedostatak vitamina B12
Brojne bolesti sistema za varenje mogu smanjiti apsorpciju vitamina B12. Autoimune bolesti želuca u kojima se razvija imunološki odgovor na parijetalne stanice ili na sam intrinzični faktor, verovatno su bile uzrok prvih slučajeva perniciozne anemije u XIX veku. Atrofični gastritis i hronična infekcija Helicobacter pylori mogu uzrokovati nedostatak, baš kao i operativni zahvati koji uklanjaju ili smanjuju površinu želuca, uključujući i barijatrijsku operaciju. Upalne bolesti creva i celijakija, kao i hronična upala pankreasa smanjuju delotvornost apsorpcije vitamina B12. Lekari bi trebali pratiti status vitamina B12 kod takvih pacijenata.
Neodgovarajući unos hranom relativno je čest uzrok nedostatka. Hronično konzumiranje alkohola donosi rizik od manjka brojnih vitamina, pa tako i B12. Budući da je meso, pogotovo riba i mlečni proizvodi, njegov izvor u ishrani, veganska ishrana može biti uzrok njegovog nedostatka. Zastanimo na tren, udaljimo se nakratko od nauke i statistike i zakoračimo u sferu psihologije. Veganska ishrana često je anatemizovana i ismejavana i javljaju se ekstremi razmišljanja. Sa jedne strane, činjenica da vitamin B12 gotovo ne nalazimo u biljnoj hrani argument je protivnika vegetarijanstva i veganstva, a sa druge strane javlja se negacija, od tvrdnji da vitamin B12 nije uopšte vitamin već izmišljotina farmaceutske industrije, do tvrdnji kako ga dobijamo iz flore (mikrobioma) ili bakterija sa lista neoprane salate. Kada nadrastemo svađalački nivo, bilo koji način ishrane podrazumeva zrelo preuzimanje rizika za vlastito ponašanje i to daleko prevazilazi pojam veganstva. Lični argumenti kojima ljudi podstiču jedni druge „meni je super i osećam se fantastično“ nisu objektivni argumenti. Sa druge strane, ne treba koristiti vitamin B12 kao krunski argument u agresivnosti prema vegetarijancima i veganima, jer se time ljudi samo radikalizuju i odvode u „echo chamber“ gde će se osećati sigurni, ali i biti ranjiviji na ‘napade’ predatora, mesija i prodavača čudotvornih preparata koji vrebaju u brojnim grupama na društvenim mrežama. Ovo je poziv medicinskim radnicima da budu most, a ne dinamit na mostu. U kontekstu ishrane male dece, ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology) daje smernice zdravstvenim radnicima i roditeljima kako bi deca dobila adekvatne nutrijente [82]. Koliko je nedostatak učestao kod vegana i vegetarijanaca? Postoji niz metaanaliza brojnih studija koje su proučavale rizik od njegovog nedostatka kod takvog načina ishrane. U analizi četrdeset studija autori odličnog preglednog rada upozoravaju na definisanje kriterijuma nedostatka B12, na primer, manje od 96 pmol/l ili 220 pmol/l; prvi predstavlja ozbiljan nedostatak, a drugi suboptimalni nivo [83]. Drugo je pitanje koliko su dugo vegani, i koriste li hranu obogaćenu vitaminom B12, koja je dostupna u razvijenim društvima baš zbog vegetarijanaca i vegana. Na primer, u jednoj studiji kod vegana koji koriste obogaćenu hranu, nije bilo vegana s nedostatkom definisanim kao nivo manji od 142 pmol/l, dok je 20 posto vegana koji nisu konzumirali obogaćenu hranu imalo manjak B12. U dve studije makrobiotičara u SAD-u, više od 50 posto bilo je deficijentno, u populaciji jordanskih vegana bilo ih je 62,3 posto, u Australiji 73 posto. Takvi primeri su jasni i bez ikakvog etiketiranja i anatemiziranja sugeriše se korišćenje ili hrane obogaćene sa B12 ili povremenih suplemenata. Budući da vegani nemaju poremećen sistem apsorpcije, nisu potrebne velike doze za suplementaciju, osim kada je potrebno brzo korigovati izraženi nedostatak. Očekivano, vegetarijanci imaju manji rizik, verovatno zbog konzumacije mlečnih proizvoda. Neki vegani godinama ne razviju nedostatak zbog efikasne štednje, enterohepatične cirkulacije i logično, suplementacije, povremenog unosa namirnica poput tempeha ili hrane obogaćene sa B12 [24]. Vegani i vegetarijanci unose više folata koji može neko vreme kompenzovati uticaj nedostatka vitamina B12 na koštanu srž, ali ne može sprečiti negativan uticaj na nervni sistem [84-86].
Korišćenje inhibitora protonske pumpe više od 12 meseci može smanjiti nivo vitamina B12 zbog smanjenja njegovog oslobađanja iz proteina [87, 88]. Antagonisti H2 receptora nose nešto manji rizik, kao i razni antacidi. Metformin je često propisivan lek za dijabetes tipa II i insulinsku rezistenciju, a može izazvati nedostatak vitamina B12. Nije potpuno razjašnjen mehanizam kojim metformin smanjuje njegovu dostupnost ljudskom organizmu. Može smetati vezivanju kompleksa intrinzičnog faktora i vitamina B12 za receptor kubilin, koji je zavisan od kalcijuma, ili smanjiti lučenje intrinzičnog faktora. Može ometati funkciju kubilina, povećati sposobnost skladištenja vitamina B12 i time smanjiti dostupnost u krvi ili delovati na pokretljivost tankog creva. Metformin deluje na promenu mikrobioma i to može biti još jedan potencijalni mehanizam ometanja apsorpcije vitamina B12 [80]. Prve studije koje su povezale nedostatak vitamina B12 sa metforminskom terapijom datiraju još iz šezdesetih godina XX veka [89]. Procene koliko pacijenata može razviti nedostatak variraju od 6 do čak 50 posto. Sugeriše se periodična provera nivoa vitamina B12. Budući da nismo potpuno sigurni kojim mehanizmom lekovi ometaju apsorpciju, mudra je mera dati veće doze, na primer 0,5 mg i više, kako bi se dostigao potreban nivo u krvi procesom pasivne difuzije, uz proveru nivoa ili drugim metodama. Treba naglasiti da takva doza nije rutinska preporuka organizacija poput UK NHS.
Ljudi starije životne dobi (više od 65 godina) izloženiji su riziku od nedostatka, kako zbog mogućeg nedostatka u ishrani, tako i zbog smanjenja efikasnosti apsorpcije. U jednoj kanadskoj studiji, 13,8 posto starijih osoba tokom primanja u staračke domove imalo je nivo ispod 156 pmol/l [90]. Više od 20 posto starijih osoba može imati nedostatak vitamina B12 [91].
Genetske bolesti nedostatka vitamina B12
Mutacije koje smanjuju efikasnosti ili onemogućavaju funkciju pojedinih proteina koji učestvuju u transportu i metabolizmu vitamina B12 mogu ostaviti vrlo teške posledice po zdravlje [36, 81].
Imerslund-Gräsbeck sindrom retka je genetska bolest, a posledica je mutacija u kubilin i amnionless proteinu. Dijagnostikuje se vrlo rano, do pete godine života, i prate je megaloblastična anemija, neurološki problemi i problemi razvoja i gubitak proteina mokraćom (proteinurija). HIFD (hereditary IF deficiency; nasledni nedostatak intrinzičnog faktora), genetska je bolest nedostatka faktora koji omogućava apsorpciju vitamina B12. Za razliku od Imerslund-Gräsbeck sindroma, proteinurija je vrlo retka. Obe bolesti se leče injekcijskim oblicima vitamina B12.
Mutacije na citosolnom kobalamin C proteinu (MMACHC), koji je zadužen za metabolizam vitamina B12, mogu smanjiti ili onemogućiti nastanak adenozil- i metil-kobalamina. Ovo je jedina bolest koja se ne može lečiti cijanokobalaminom, već isključivo hidroksokobalaminom.
Mutacije na kobalamin G i kobalamin E proteinima utiču na aktivnost metionin sintaze i smanjuju je, dok mutacije na kobalamin A i kobalamin B proteinu smanjuju aktivnost metil-malonil-koenzim A mutaze.
Genetski polimorfizmi koji mogu uticati na nivo vitamina B12
Osim genetskih bolesti, mutacije kod nekih ljudi, odnosno polimorfizmi pojedinih gena, mogu uticati na nivo vitamina B12, a time i eventualno povećani rizik od nedostatka. Treba biti vrlo oprezan sa predviđanjima da neki polimorfizam nužno mora voditi u nedostatak, kako se ne bi ponovio slučaj MTHFR enzima, koji je postao opsesija na društvenim mrežama i sveuzrok brojnih problema. Takvi polimorfizmi ne određuju se rutinskim laboratorijskim i genetskim analizama. Polimorfizmi koji mogu uticati na nivo vitamina prikazani su u tabeli iz reference i predstavljaju odabrane primere [92]. Kod nekih gena rezultati su konfliktni, jer deo studija pokazuje pozitivan, a deo negativan uticaj na vitamin B12.
Gen ili protein | Polimorfizam i uticaj na vitamin B12 |
MMACHC ili kobalamin protein C (cblC) | rs12272669 A povećan nivo u odnosu na G |
TCN1, transkobalamin 1 | rs526934 G smanjen nivo u odnosu na A |
FUT2, fukoil-transferaza 2 | rs601338 A povišen nivo u odnosu na G rs602662 A smanjuje rizik od nedostatka |
FUT6, fukoil-transferaza 6 | rs3760776 A povišen nivo |
TCN2, transkobalamin 2 | rs1801198 konfliktni rezultati |
CUBN, kubulin | rs1801222 konfliktni rezultati |
ABCD4 | rs3742801 T veći nivo u odnosu na C |
CD320 | rs2336573 konfliktni rezultati |
MS4A3 | rs2298585 T viši nivo |
MMA, kobalamin protein 1A | rs2270655 C niži nivo |
MUT, metil-malonil koenzim A mutaza | rs1141321 T i rs9473555 C niži nivo |
CLYBL, citrat lijaza, beta slična | rs41281112 T niži nivo |
Kliničke manifestacije nedostatka vitamina B12 i njegova dijagnostika
Kliničke manifestacije nedostatka vitamina B12 javljaju se dugo nakon što su se prvi markeri njegovog nedostatka mogli laboratorijski uočiti. Stoga je blagovremena dijagnostika bitna, kako ne bi došlo do ponekad nepovratnih oštećenja, pogotovo nervnog sistema.
Kliničke manifestacije nedostatka vitamina B12 [91, 93] | ||
Organski sistem | Manifestacija | Učestalost |
Krv i koštana srž | Makrocitoza, makrocitna anemija, medularna megaloblastoza, hipersegmentirani neutrofili | Često |
Trombocitopenija, neutropenija, pancitopenija | Retko | |
Hemolitička anemija, trombotička mikroangiopatija | Vrlo retko | |
Nervni sistem | Kombinovana degeneracija kičmene moždine | Vrlo često |
Polineuritis, Bakin refleks | Često | |
Optički neuritis, optička atrofija, inkontinencija | Retko | |
Sistem za varenje | Hunterov glositis, žutica, povišena laktat dehidrogenaza i bilirubin | Vrlo često |
Mukokutana oštećenja | Vrlo retko | |
Neurološki simptomi i manifestacije mogu biti odvojeni od hematoloških, što je bitno u dijagnostici. Na primer, oštećenje nervnog sistema ne treba pratiti makrocitoza, i obrnuto [94, 95]. Najveća je greška procenjivati adekvatnost nivoa vitamina B12 iz odsustva makrocitoze.
Laboratorijski biomarkeri su najelegantniji način ranog otkrivanja nedostatka vitamina B12 [96-98]. Najčešće korišćen je ukupni vitamin B12 u krvi. Referentne vrednosti mogu odstupati od laboratorije do država, i donja referentna granica ne znači apsolutno sigurno da iznad te vrednosti ne postoji funkcijski nedostatak. Vrednosti više od 221-250 pmol/l obično su adekvatne. Suboptimalni nivo bude od 150-220/250 pmol/l, a nivo manji od 149 pmol/l ukazuju na nedostatak. Vrednost od 220 pmol/l je preporuka Svetske zdravstvene organizacije u definisanju njegovog nedostatka. Određivanje ukupnog vitamina B12 ima nekoliko nedostataka:
- oko 80 posto ukupnog vitamina B12 vezano je za haptokorin i nije dostupan ćelijama
- ukupan nivo ne odražava količinu u ćelijama, pogotovo kod genetskih bolesti njegovog nedostatka
- nije marker funkcijskog nedostatka, odnosno nivo potreban za funkciju dva enzima koji zavise od vitamina B12
- kod bolesti u kojima dolazi do oštećenja jetre može doći do porasta vitamina B12 u krvi i tako se sakriti realni funkcijski manjak u ćelijama [99, 100].
To ne znači da je određivanje ukupnog vitamina B12 besmisleno, ali u slučaju sumnji na oštećenje jetre, genetskih bolesti i vrednosti ispod 200-250 pomol/l, korisno je razmotriti i druge biomarkere.
Homocistein je funkcijski biomarker. Vitamin B12 je kofaktor enzima metionin sintaze, koji iz homocisteina stvara metionin. U slučaju njegovog nedostatka raste homocistein, koga tipično bude >13 μmol/l. Homocistein nije specifičan marker, jer on raste u slučaju nedostatka folne kiseline, vitamina B6, hroničnog zastoja bubrega i hipotireoze [101].
Drugi enzim koji je zavisan od B12 metabolizuje metil-malonsku kiselinu u sukcinat. Zbog toga u slučaju nedostatka vitamina B12 dolazi do rasta metil-malonske kiseline i nivo veći od 260-350 nmol/l govori o realnom, funkcijskom nedostatku. Metil-malonska kiselina daleko je specifičnija od homocisteina, dobar je marker koji se može koristiti kada su vrednosti ukupnog vitamina B12 suboptimalne. Oprez je potreban kod pacijenata sa hroničnim zastojem bubrega, kod kojih raste metil-malonska kiselina zbog smanjene glomerularne filtracije. Metil-malonska kiselina je manje pouzdan marker kod starije populacije.
Holo-TC je transkobalamin koji na sebi ima vezan B12 vitamin i samo je taj oblik vitamina B12 dostupan ćelijama. Šest do 20 posto ukupnog vitamina B12 vezano je na transkobalamin, a ostatak na haptokorin. On bolje korelira sa ćelijskim B12 od ukupnog vitamina B12 i referentna vrednost je 20-125 pmol/l. Može biti lažno snižen kod hemoterapije i kod polimorfizma 67A-G transkobalamina, a bez funkcijskog nedostatka B12.
Osim merenja ukupnog vitamina B12, postoji nekoliko mogućih algoritama. Švedski algoritam uključuje prvo merenje homocisteina, i ako je veći od 9 µmol/l treba utvrditi je li prisutan nedostatak folne kiseline ili B12. Nemački algoritam kao prvo sprovodi određivanje holo-TC, i ako je manji od 50 pmol/l određuje se metil-malonska kiselina uz merenje bubrežne funkcije. Treća je mogućnost merenje ukupnog vitamina B12, i ako je rezultat niži od 118 pmol/l pristupa se merenju metil-malonske kiseline.
Fedosov je predložio složeni faktor cB12 koji se izračunava iz sledeće formule iz merenja holoTC, ukupnog B12 (u formuli B12), metil-malonske kiseline (u formuli MMA), homocisteina (u formuli Hcy) i faktora uzrasta [102]:
cB12 = log 10 [(holoTC x B12 )/(MMA x Hcy)] – (faktor uzrasta)
Adekvatni cB12 je -0,5 naviše. Problem u praktičnoj primeni ovog faktora je skupoća istovremenog određivanja više parametara.
Klinička primena vitamina B12
Injekcije vitamina B12 su protivotrov (antidot) kod trovanja cijanidima koje, osim trovanja jednostavnim jedinjenjima poput kalijum-cijanida, može biti posledica konzumiranja biljnih cijanida, kao i te leka nitroprusida [103, 104]. Ne koristi se cijanokobalamin, već isključivo hidroksokobalamin. Kobalt vrlo snažno veže cijanide i na taj način ih uklanja iz drugih molekula poput hemoglobina, a potom se cijanokobalamin lako uklanja bubrezima. Doza za decu do 18 godina i 60 kg iznosi 70 mg/kg, a za odrasle pet grama. Zavisno od stanja pacijenta, doza se sme ponoviti.
Klinička primena vitamina B12 izvan nadoknade njegovog nedostatka vrlo je ograničena. Budući da povišen nivo homocisteina ima negativan učinak na kardiovaskularni i nervni sistem, očekivalo se da bi vitamin B12 mogao smanjiti rizik od bolesti ta dva sistema. Bilo je vrlo naivno razmišljati da bi jedan suplement mogao uticati na nivo homocisteina, na koju utiče niz nutrijenata, poput folne kiseline, vitamina B6, betaina i holina [105, 106]. Strategije smanjenja homocisteina folnom kiselinom, vitaminom B12 i B6 ne smanjuju rizik od infarkta miokarda i smrti svih uzroka, ali može imati mali učinak u smanjenju rizika od moždanog udara (videti: Folna kiselina) [107]. Suplementacija vitaminom B12 ne deluje na kognitivne funkcije, umor i simptome depresije [108]. Metaanaliza 95 kliničkih studija sa ukupno 46 175 učesnika utvrdila je da suplementacija kompleksom vitamina B grupe može usporiti pad kognitivnih funkcija, ali ne i izolovana suplementacija vitaminom B12 [109]. Vitamin B12 ne može biti jedini nutrijent prevencije i potrebno je proceniti nivo drugih nutrijenata. Imajući to na umu, potpuno je nepotrebno nabrajati kohortne studije povezanosti nivoa ili unosa vitamina B12 sa bolestima nervnog i kardiovaskularnog sistema.
Kao i kod drugih vitamina, proučavanje uticaja unosa vitamina B12 na rizik od nastanka tumora komplikuje uticaj hrane koja je njime bogata, pitanjem proučava li se suplementacija i u kojoj dozi, ili samo unos hranom. Problem su nam i studije sa suplementima sa više mikronutrijenata (na primer B12 i folna zajedno), a koje se onda interpretiraju kao da su studije samo jednog suplementa. Sa vitaminom B12 postoji čitav haos rezultata, a neki su nalazili svoje mesto u medijima. Na primer, 343 učesnika u studiji koji su imali povećan nivo B12 (više od 737 pmol/l) imali su povećan rizik od nastanka solidnih tumora [110], baš kao i u velikoj studiji s čak 757 185 učesnika. Rizik od tumora bio je povećan kod osoba čija je vrednost u krvi prelazila 1000 pmol/l [111]. Suplementacija vitaminom B12 i veći nivo u krvi smanjila je rizik od kolorektalnog karcinoma u studiji sa 10 601 pacijentom [112]. Vitamin B12 nema uticaj na rizik od karcinoma pankreasa, dojke, jednjaka i želuca [113-115]. Treba biti oprezan u interpretaciji i utvrđivanju uzročnosti (kauzalnosti).
Sve preporuke na kraju se svode na jedan zaključak: vitaminom B12 treba se suplementirati kada nedostaje. Lična anamneza i biohemijske pretrage trebaju biti temelj preporuke.
Kolika je doza potrebna? Ukoliko se radi o inače zdravoj osobi koja ne unosi dovoljno vitamina B12, dovoljne su količine u nivou dnevnih preporučenih količina do nekoliko puta većih doza, koje se rutinski nalaze u suplementima; prema UK NHS (United Kingdom National Health Service) to mogu biti doze od 50 do 100 µg na dan.
UK NHS deli pacijente u tri grupe:
Vrednost |
|
<110 pmol/l | Proveriti uzrok (npr. autoimuna bolest parijetalnih ćelija ili intrizičnog faktora). Neurološki simptomi: 1 mg intramuskularno svaki drugi dan do poboljšanja stanja; ako je potrebno nastaviti istom dozom svaka tri meseca. Bez neuroloških simptoma: 1 mg intramuskularno svaki drugi dan nedelju dana; nastaviti istom dozom svaka tri meseca, ako uzrok nije u nedostatku u hrani. Ako je uzrok u nedostatku u hrani, nastaviti sa oralnom dozom 50-100 µg na dan. |
110-147 pmol/l | Savet o ishrani i preporučiti 50-100 µg dnevno. Padne li nakon tri meseca vrednost ispod 110 pmol/l, postupiti saglasno preporuci za tu vrednost. Ostane li na istom nivou, istražiti mogući uzrok. Poraste li iznad 147 pmol/l, nastaviti istom preporukom. |
≥148 pmol/l | Eventualna suplementacija 50-100 µg na dan, pratiti pacijenta. |
Kod vegetarijanaca i ljudi na metforminskoj terapiji UK NHS preporučuje 50 µg dnevno; 25-100 µg se preporučuje ako sumnjamo na nedostatak izazvan inhibitorima protonske pumpe, oralnim kontraceptivima, hormonskom zamenskom terapijom, antiepiletpicima, kolhicinom ili antibioticima. UK NHS ne smatra oralnu terapiju dobrom u slučaju sumnje na malapsorpciju, ali jesu li u pravu? Budući da veće doze mogu prolaziti pasivnom difuzijom, prema dostupnim studijama 1 mg oralnog leka ili suplementa može biti ekvivalentan intramuskularnom vitaminu B12 [116, 117].
Moguće su više oralne doze, veće od 100 µg iz preporuke UK NHS, jer nisu štetne, pogotovo sumnjamo li na proces apsorpcije.
Interakcije sa lekovima i kontraindikacije
Vitamin B12 sme se koristiti sa lekovima. Lek za šećernu bolest tip II metformin, neki lekovi koji smanjuju lučenje kiseline u želucu i kolihicin, protivupalni lek koji se retko koristi, mogu ponekad izazvati nedostatak vitamina B12.
Vitamin B12 može se koristiti sa drugim lekovima.
Metformin i inhibitori protonske pumpe mogu izazvati nedostatak vitamina B12 (pogledati: Nedostatak i klinička primena vitamina B12).
Osim ovih lekova, oralni kontraceptivi mogu izazvati smanjenje haptokorina, koji sadrži neaktivnu frakciju vitamina B12, pa time i pad laboratorijske vrednosti njegovog nivoa. Smanjenje uglavnom nema fiziološko značenje, a po potrebi može se odrediti biomarker metil-malonska kiselina [118, 119]. Nejasno je može li kolhicin smanjiti nivo vitamina B12 [120-122].
- Guggenheim, K. Y., Chlorosis: The Rise and Disappearance of a Nutritional Disease. The Journal of Nutrition, 1995. 125(7): p. 1822-1825.
- Combe, J. S., History of a Case of Anæmia. Trans Med Chir Soc Edinb, 1824. 1: p. 194-204.
- Scott, J. M. and A. M. Molloy, The discovery of vitamin B12. Ann Nutr Metab, 2012. 61(3): p. 239-45.
- Hoffbrand, A. V., The discovery of the cure for pernicious anaemia, vitamin B12 in Nobel Prizes that Changed Medicine. 2012. p. 21-43.
- Huser, H.-J., A Note on Biermer's Anemia. Medical Clinics of North America, 1966. 50(6): p. 1611-1626.
- Wang, T. C., et al., Vitamin B12 and folate deficiency and elevated plasma total homocysteine in workers with chronic exposure to chromate. Occup Environ Med, 2011. 68(12): p. 870-5.
- Osler, W. and W. Gardner, A case of progressive pernicious anemia (idiopathic of Addison). Canadian Medical and Surgical Journal, 1877. 5: p. 385-404.
- Chanarin, I., A history of pernicious anaemia. British Journal of Haematology, 2000. 111(2): p. 407-415.
- Nobelstiftelsen, Nobel lectures in physiology or medicine, 1922-1941. 1965, Amsterdam; London: Elsevier for the Nobel Foundation.
- Philippe, C., Anémies pernicieuses, anémies de Biermer et vitamine B12 : B twelve orale or not ? Médecine, 2006. 2(3): p. 106-108.
- Lichtheim, L., Zur kenntniss der perniciösen anämie. Munch Med Wochenschr, 1887. 34: p. 301-06.
- Russell, J. R., F. Batten, and J. Collier, Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain, 1900. 23(1): p. 39-110.
- Fenwick, S., On atrophy of stomach The Lancet, 1870. 96(2446): p. 78-80.
- Robscheit-Robbins, F. S. and G. H. Whipple, Blood regeneration in severe anemia: II. Favorable Influence of Liver, Heart and Skeletal Muscle in Diet. American Journal of Physiology, 1925. 72: p. 408-418.
- MINOT, G. R. and W. P. MURPHY, Treatment of pernicious anemia by a special diet. Journal of the American Medical Association, 1926. 87(7): p. 470-476.
- Cohn, E. J., et al., The nature of the material in liver effective in pernicious anemia. II Journal of Biological Chemistry, 1928. 77(2): p. 325-358.
- Collip, J. B., A Method of Preparation of a Liver Extract Powder for the Treatment of Pernicious Anaemia. Can Med Assoc J, 1928. 18(4): p. 392-3.
- Castle, W. B., The AEtiological Relationship of Achylia Gastrica to Pernicious Anaemia. Proc R Soc Med, 1929. 22(9): p. 1214-6.
- Rickes, E. L., et al., Crystalline Vitamin B12. Science, 1948. 107(2781): p. 396-7.
- Smith, E. L., Purification of anti-pernicious anaemia factors from liver. Nature, 1948. 161(4095): p. 638.
- Hodgkin, D. C., et al., Structure of vitamin B12. Nature, 1956. 178(4524): p. 64-6.
- Jensen, K. P., Electronic Structure of Cob(I)alamin: The Story of an Unusual Nucleophile. The Journal of Physical Chemistry B, 2005. 109(20): p. 10505-10512.
- Hadinata Lie, A., V. C.-H. M, and J. Arcot, Sorbitol enhances the physicochemical stability of B(12) vitamers. Int J Vitam Nutr Res, 2020. 90(5-6): p. 439-447.
- Handbook of vitamins. 2007, Boca Raton: CRC Press : Taylor & Francis.
- Takahashi-Iñiguez, T., et al., Role of vitamin B12 on methylmalonyl-CoA mutase activity. J Zhejiang Univ Sci B, 2012. 13(6): p. 423-37.
- Froese, D. S., B. Fowler, and M. R. Baumgartner, Vitamin B12, folate, and the methionine remethylation cycle—biochemistry, pathways, and regulation. Journal of Inherited Metabolic Disease, 2019. 42(4): p. 673-685.
- Chawla, R. K., H. L. Bonkovsky, and J.T. Galambos, Biochemistry and pharmacology of S-adenosyl-L-methionine and rationale for its use in liver disease. Drugs, 1990. 40 Suppl 3: p. 98-110.
- Chiang, P. K., et al., S-Adenosylmethionine and methylation. Faseb j, 1996. 10(4): p. 471-80.
- Gao, J., et al., S-Adenosyl Methionine and Transmethylation Pathways in Neuropsychiatric Diseases Throughout Life. Neurotherapeutics, 2018. 15(1): p. 156-175.
- Ganguly, P. and S.F. Alam, Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease. Nutr J, 2015. 14: p. 6.
- Ansari, R., et al., Hyperhomocysteinemia and neurologic disorders: a review. J Clin Neurol, 2014. 10(4): p. 281-8.
- Moretti, R. and P. Caruso, The Controversial Role of Homocysteine in Neurology: From Labs to Clinical Practice. Int J Mol Sci, 2019. 20(1).
- Payne, K. A., et al., Reductive dehalogenase structure suggests a mechanism for B12-dependent dehalogenation. Nature, 2015. 517(7535): p. 513-516.
- Banerjee, R. and S. W. Ragsdale, The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Annu Rev Biochem, 2003. 72: p. 209-47.
- Jugder, B. E., et al., Organohalide Respiring Bacteria and Reductive Dehalogenases: Key Tools in Organohalide Bioremediation. Front Microbiol, 2016. 7: p. 249.
- Kozyraki, R. and O. Cases, Vitamin B12 absorption: mammalian physiology and acquired and inherited disorders. Biochimie, 2013. 95(5): p. 1002-7.
- Sleisenger, M.H.F.J.S.F.M.F.L.S.B.L.J., Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis, management. 2021, Philadelphia, PA: Elsevier.
- Guéant, J. L., R. M. Guéant-Rodriguez, and D. H. Alpers, Vitamin B12 absorption and malabsorption. Vitam Horm, 2022. 119: p. 241-274.
- Morkbak, A. L., S. S. Poulsen, and E. Nexo, Haptocorrin in humans. Clin Chem Lab Med, 2007. 45(12): p. 1751-9.
- Furger, E., et al., Structural basis for universal corrinoid recognition by the cobalamin transport protein haptocorrin. J Biol Chem, 2013. 288(35): p. 25466-25476.
- Shum, H. Y., B. J. O'Neill, and A.M. Streeter, Effect of pH changes on the binding of vitamin B12 by intrinsic factor. J Clin Pathol, 1971. 24(3): p. 239-43.
- Kozyraki, R. and O. Cases, Cubilin, the Intrinsic Factor-Vitamin B12 Receptor in Development and Disease. Curr Med Chem, 2020. 27(19): p. 3123-3150.
- Storm, T., et al., Renal phenotypic investigations of megalin-deficient patients: novel insights into tubular proteinuria and albumin filtration. Nephrol Dial Transplant, 2013. 28(3): p. 585-91.
- Fettelschoss, V., et al., Clinical or ATPase domain mutations in ABCD4 disrupt the interaction between the vitamin B(12)-trafficking proteins ABCD4 and LMBD1. J Biol Chem, 2017. 292(28): p. 11980-11991.
- Nielsen, M. J., et al., Vitamin B12 transport from food to the body's cells—a sophisticated, multistep pathway. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2012. 9(6): p. 345-354.
- Isom, G. E., J. L. Borowitz, and A. H. Hall, Cyanide metabolism and physiological disposition, in Toxicology of Cyanides and Cyanogens. 2015. p. 54-69.
- Doets, E. L., et al., Systematic Review on Daily Vitamin B12 Losses and Bioavailability for Deriving Recommendations on Vitamin B12 Intake with the Factorial Approach. Annals of Nutrition and Metabolism, 2013. 62(4): p. 311-322.
- Beedholm-Ebsen, R., et al., Identification of multidrug resistance protein 1 (MRP1/ABCC1) as a molecular gate for cellular export of cobalamin. Blood, 2010. 115(8): p. 1632-9.
- Hall, C. A., The carriers of native vitamin B12 in normal human serum. Clin Sci Mol Med, 1977. 53(5): p. 453-7.
- Harrington, D. J., Investigation of Megaloblastic Anaemia: Cobalamin, Folate and Metabolite Status, in Dacie and Lewis Practical Haematology (Twelfth Edition), B.J. Bain, I. Bates, and M.A. Laffan, Editors. 2017, Elsevier. p. 187-213.
- Quadros, E. V. and J. M. Sequeira, Cellular uptake of cobalamin: transcobalamin and the TCblR/CD320 receptor. Biochimie, 2013. 95(5): p. 1008-18.
- Dror, D. K. and L. H. Allen, Vitamin B-12 in Human Milk: A Systematic Review. Adv Nutr, 2018. 9(suppl_1): p. 358s-366s.
- el Kholty, S., et al., Portal and biliary phases of enterohepatic circulation of corrinoids in humans. Gastroenterology, 1991. 101(5): p. 1399-408.
- Institute of Medicine Staff, F. and S. Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin and Choline. 2000.
- Laird, E. and A. M. Molloy, Water-Soluble Vitamins and Essential Nutrients, in Reference Module in Biomedical Sciences. 2014, Elsevier.
- González-Montaña, J. R., et al., Relationship between Vitamin B12 and Cobalt Metabolism in Domestic Ruminant: An Update. Animals (Basel), 2020. 10(10).
- Degnan, Patrick H., Michiko E. Taga, and Andrew L. Goodman, Vitamin B12 as a Modulator of Gut Microbial Ecology. Cell Metabolism, 2014. 20(5): p. 769-778.
- Stevens, C. E. and I. D. Hume, Contributions of microbes in vertebrate gastrointestinal tract to production and conservation of nutrients. Physiol Rev, 1998. 78(2): p. 393-427.
- Degnan, Patrick H., et al., Human Gut Microbes Use Multiple Transporters to Distinguish Vitamin B12 Analogs and Compete in the Gut. Cell Host & Microbe, 2014. 15(1): p. 47-57.
- Allen, R. H. and S. P. Stabler, Identification and quantitation of cobalamin and cobalamin analogues in human feces. Am J Clin Nutr, 2008. 87(5): p. 1324-35.
- Losurdo, G., et al., The Influence of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Digestive and Extra-Intestinal Disorders. Int J Mol Sci, 2020. 21(10).
- Murphy, M. F., et al., Megaloblastic anaemia due to vitamin B12 deficiency caused by small intestinal bacterial overgrowth: possible role of vitamin B12 analogues. Br J Haematol, 1986. 62(1): p. 7-12.
- Watanabe, F. and T. Bito, Vitamin B(12) sources and microbial interaction. Exp Biol Med (Maywood), 2018. 243(2): p. 148-158.
- Bourre, J. M. and P. M. Paquotte, Contributions (in 2005) of marine and fresh water products (finfish and shellfish, seafood, wild and farmed) to the French dietary intakes of vitamins D and B12, selenium, iodine and docosahexaenoic acid: impact on public health. Int J Food Sci Nutr, 2008. 59(6): p. 491-501.
- Yamada, K., et al., Bioavailability of dried asakusanori (porphyra tenera) as a source of Cobalamin (Vitamin B12). Int J Vitam Nutr Res, 1999. 69(6): p. 412-8.
- Watanabe, F., et al., Characterization and bioavailability of vitamin B12-compounds from edible algae. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo), 2002. 48(5): p. 325-31.
- Watanabe, F., et al., Pseudovitamin B(12) is the predominant cobamide of an algal health food, spirulina tablets. J Agric Food Chem, 1999. 47(11): p. 4736-41.
- Watanabe, F., et al., Characterization of vitamin B₁₂compounds in the wild edible mushrooms black trumpet (Craterellus cornucopioides) and golden chanterelle (Cantharellus cibarius). J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo), 2012. 58(6): p. 438-41.
- Stabler, S. P., et al., Inhibition of cobalamin-dependent enzymes by cobalamin analogues in rats. J Clin Invest, 1991. 87(4): p. 1422-30.
- Nakos, M., et al., Isolation and analysis of vitamin B12 from plant samples. Food Chem, 2017. 216: p. 301-8.
- Watanabe, F., et al., Effects of Microwave Heating on the Loss of Vitamin B(12) in Foods. J Agric Food Chem, 1998. 46(1): p. 206-210.
- Fang, H., J. Kang, and D. Zhang, Microbial production of vitamin B(12): a review and future perspectives. Microb Cell Fact, 2017. 16(1): p. 15.
- Obeid, R., S. N. Fedosov, and E. Nexo, Cobalamin coenzyme forms are not likely to be superior to cyano- and hydroxyl-cobalamin in prevention or treatment of cobalamin deficiency. Mol Nutr Food Res, 2015. 59(7): p. 1364-72.
- Adams, J.F., et al., Absorption of cyanocobalamin, coenzyme B 12 , methylcobalamin, and hydroxocobalamin at different dose levels. Scand J Gastroenterol, 1971. 6(3): p. 249-52.
- Paul, C. and D. M. Brady, Comparative Bioavailability and Utilization of Particular Forms of B(12) Supplements With Potential to Mitigate B(12)-related Genetic Polymorphisms. Integr Med (Encinitas), 2017. 16(1): p. 42-49.
- Adams, J. F., The urinary excretion and tissue retention of cyanocobalamin by subjects given repeated parenteral doses. J Clin Pathol, 1964. 17(1): p. 31-8.
- Yazaki, Y., G. Chow, and M. Mattie, A single-center, double-blinded, randomized controlled study to evaluate the relative efficacy of sublingual and oral vitamin B-complex administration in reducing total serum homocysteine levels. J Altern Complement Med, 2006. 12(9): p. 881-5.
- Sharabi, A., et al., Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. Br J Clin Pharmacol, 2003. 56(6): p. 635-8.
- Estourgie-van Burk, G. F., et al., Intranasal treatment of vitamin B(12) deficiency in children. Eur J Pediatr, 2020. 179(2): p. 349-352.
- Infante, M., et al., Long-term metformin therapy and vitamin B12 deficiency: An association to bear in mind. World J Diabetes, 2021. 12(7): p. 916-931.
- Froese, D. S. and R. A. Gravel, Genetic disorders of vitamin B₁₂ metabolism: eight complementation groups--eight genes. Expert Rev Mol Med, 2010. 12: p. e37.
- Fewtrell, M., et al., Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 64(1): p. 119-132.
- Pawlak, R., S. E. Lester, and T. Babatunde, The prevalence of cobalamin deficiency among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literature. European Journal of Clinical Nutrition, 2014. 68(5): p. 541-548.
- Cuskelly, G. J., K. M. Mooney, and I. S. Young, Folate and vitamin B12: friendly or enemy nutrients for the elderly: Symposium on ‘Micronutrients through the life cycle’. Proceedings of the Nutrition Society, 2007. 66(4): p. 548-558.
- Rizzo, G., et al., Vitamin B12 among Vegetarians: Status, Assessment and Supplementation. Nutrients, 2016. 8(12).
- Key, T. J., P. N. Appleby, and M. S. Rosell, Health effects of vegetarian and vegan diets. Proc Nutr Soc, 2006. 65(1): p. 35-41.
- Heidelbaugh, J. J., Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf, 2013. 4(3): p. 125-33.
- Miller, J. W., Proton Pump Inhibitors, H2-Receptor Antagonists, Metformin, and Vitamin B-12 Deficiency: Clinical Implications. Adv Nutr, 2018. 9(4): p. 511s-518s.
- Berchtold, P., et al., Intestinale Absorptionsstörung infolge Metforminbehandlung (Zur Frage der Wirkungsweise der Biguanide). Diabetologia, 1969. 5(6): p. 405-12.
- Pfisterer, K. J., et al., Vitamin B12 status in older adults living in Ontario long-term care homes: prevalence and incidence of deficiency with supplementation as a protective factor. Appl Physiol Nutr Metab, 2016. 41(2): p. 219-22.
- Andrès, E., et al., Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. Cmaj, 2004. 171(3): p. 251-9.
- Surendran, S., et al., An update on vitamin B12-related gene polymorphisms and B12 status. Genes & Nutrition, 2018. 13(1): p. 2.
- Stabler, S. P., et al., Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood, 1990. 76(5): p. 871-81.
- Green, R., Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood, 2017. 129(19): p. 2603-2611.
- McCaddon, A., Vitamin B12 in neurology and ageing; clinical and genetic aspects. Biochimie, 2013. 95(5): p. 1066-76.
- Hughes, C. F. and H. McNulty, Assessing biomarker status of vitamin B12 in the laboratory: no simple solution. Annals of Clinical Biochemistry, 2018. 55(2): p. 188-189.
- Chatthanawaree, W., Biomarkers of cobalamin (vitamin B12) deficiency and its application. J Nutr Health Aging, 2011. 15(3): p. 227-31.
- Hannibal, L., et al., Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Front Mol Biosci, 2016. 3: p. 27.
- Sugihara, T., et al., Falsely Elevated Serum Vitamin B(12) Levels Were Associated with the Severity and Prognosis of Chronic Viral Liver Disease. Yonago Acta Med, 2017. 60(1): p. 31-39.
- Andrès, E., et al., The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM: An International Journal of Medicine, 2013. 106(6): p. 505-515.
- Kim, J., et al., Causes of hyperhomocysteinemia and its pathological significance. Arch Pharm Res, 2018. 41(4): p. 372-383.
- Fedosov, S. N., et al., Combined indicator of vitamin B12 status: modification for missing biomarkers and folate status and recommendations for revised cut-points. Clin Chem Lab Med, 2015. 53(8): p. 1215-25.
- Zerbe, N. F. and B. K. Wagner, Use of vitamin B12 in the treatment and prevention of nitroprusside-induced cyanide toxicity. Crit Care Med, 1993. 21(3): p. 465-7.
- Thompson, J. P. and T. C. Marrs, Hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Clinical Toxicology, 2012. 50(10): p. 875-885.
- Lee, J. E., et al., Are dietary choline and betaine intakes determinants of total homocysteine concentration? Am J Clin Nutr, 2010. 91(5): p. 1303-10.
- Varela-Moreiras, G., M. M. Murphy, and J. M. Scott, Cobalamin, folic acid, and homocysteine. Nutrition Reviews, 2009. 67(suppl_1): p. S69-S72.
- Martí-Carvajal, A. J., et al., Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 8(8): p. Cd006612.
- Markun, S., et al., Effects of Vitamin B12 Supplementation on Cognitive Function, Depressive Symptoms, and Fatigue: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. Nutrients, 2021. 13(3).
- Wang, Z., et al., B vitamins and prevention of cognitive decline and incident dementia: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev, 2022. 80(4): p. 931-949.
- Lacombe, V., et al., Persistent elevation of plasma vitamin B12 is strongly associated with solid cancer. Scientific Reports, 2021. 11(1): p. 13361.
- Arendt, J. F. H., et al., Elevated Vitamin B12 Levels and Cancer Risk in UK Primary Care: A THIN Database Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2019. 28(4): p. 814-821.
- Sun, N. H., et al., A dose-response meta-analysis reveals an association between vitamin B12 and colorectal cancer risk. Public Health Nutr, 2016. 19(8): p. 1446-56.
- Wei, D. H. and Q. Q. Mao, Vitamin B6, vitamin B12 and methionine and risk of pancreatic cancer: a meta-analysis. Nutr J, 2020. 19(1): p. 111.
- Xiao, Q., et al., Intakes of folate, methionine, vitamin B6, and vitamin B12 with risk of esophageal and gastric cancer in a large cohort study. Br J Cancer, 2014. 110(5): p. 1328-33.
- Zeng, J., et al., Association Between One-carbon Metabolism-related Vitamins and Risk of Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Studies. Clin Breast Cancer, 2020. 20(4): p. e469-e480.
- Chan, C. Q., L. L. Low, and K. H. Lee, Oral Vitamin B12 Replacement for the Treatment of Pernicious Anemia. Front Med (Lausanne), 2016. 3: p. 38.
- Vidal-Alaball, J., et al., Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev, 2005(3): p. Cd004655.
- Berenson, A. B. and M. Rahman, Effect of hormonal contraceptives on vitamin B12 level and the association of the latter with bone mineral density. Contraception, 2012. 86(5): p. 481-7.
- Shojania, A. M. and B. Wylie, The effect of oral contraceptives on vitamin B12 metabolism. Am J Obstet Gynecol, 1979. 135(1): p. 129-34.
- Webb, D. I., et al., Mechanism of vitamin B12 malabsorption in patients receiving colchicine. N Engl J Med, 1968. 279(16): p. 845-50.
- Palopoli, J. J. and J. Waxman, Colchicine neuropathy or vitamin B12 deficiency neuropathy? N Engl J Med, 1987. 317(20): p. 1290-1.
- Gemici, A. I., et al., Vitamin B12 levels in familial Mediterranean fever patients treated with colchicine. Clin Exp Rheumatol, 2013. 31(3 Suppl 77): p. 57-9.
Autor: Dr. sc. Stribor Marković,
magistar farmacije
Najteži dio posla bio je pomiriti dva svijeta, stručni i laički. Htio sam napraviti informativni sadržaj za medicinsku struku, od liječnika i farmaceuta do nutricionista, u kojem bi mogli zaroniti do one dubine do koje sami žele.
Quercetin phospholipid
Originalna cena je bila: 4,196.40 RSD.3,147.30 RSDTrenutna cena je: 3,147.30 RSD.
Pucaj od snage
Originalna cena je bila: 4,758.00 RSD.3,330.60 RSDTrenutna cena je: 3,330.60 RSD.
Recovery
Originalna cena je bila: 2,886.00 RSD.2,308.00 RSDTrenutna cena je: 2,308.00 RSD.
Immunity BOOSTER
Originalna cena je bila: 7,004.40 RSD.5,253.30 RSDTrenutna cena je: 5,253.30 RSD.
Immunity Junior
Originalna cena je bila: 5,756.40 RSD.4,317.30 RSDTrenutna cena je: 4,317.30 RSD.
Kalcijum Magnezijum Cink
1,638.00 RSD
